Kompartıman Sendromunun Anatomik Temeli

Açılış

Motosiklet kazası geçiren yirmi iki yaşında bir genç, kaval kemiğinin ortasından kırılmış bacağıyla serviste yatmaktadır. Kırık atele alınmış, ağrı kesici verilmiştir. Gece yarısı ağrısı, aldığı ilaçlara karşın giderek artar ve kırığın kendisinden beklenenden çok daha şiddetli bir hâl alır. Nöbetçi hekim ayak başparmağını hafifçe aşağı doğru büktüğünde genç bağırarak bacağını çeker. Ayak başparmağı ile ikinci parmak arasındaki deri uyuşmuştur. Oysa ayak sırtındaki nabız hâlâ rahatça alınmaktadır. Hekim bacağın ön yüzündeki bölmenin basıncını ölçer, sonucu görünce hastayı ameliyathaneye gönderir ve cerrahlar bacağın derin fasyasını boylu boyunca açar.

Kapalı bir kas bölmesinde basınç yükseldiğinde içerideki yapılar hangi sırayla etkilenir? Ayak sırtındaki nabız alınırken bölmedeki kaslar neden kansız kalabilir? Ve uyuşukluk neden kırığın olduğu yerde değil de ayak parmaklarının arasında ortaya çıkar?

Bu derste ne olacak

Önce kapalı bir bölmede basıncın neden yükseldiğini ve bu artışın neden kendini besleyen bir döngüye dönüştüğünü göreceğiz. Sonra basınç altında toplardamarların, kılcalların ve atardamarların neden farklı sırayla kapandığını ele alacağız. Ardından bölmenin içinden geçen sinirin belirtileri neden uzakta verdiğini açıklayacağız. Son olarak bacakta ve önkolda kompartıman sendromunun tanısını, ölçümünü ve fasyanın açılmasını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kapalı bölmede hacim ve basınç

Ders 05-28'de uzuvlardaki kasların derin fasya, kemik, septumlar ve kemikler arası zarın çevrelediği kapalı bölmelerde bulunduğunu gördük. Bu duvarların hiçbiri kolay esnemez. Bölmenin içindeki hacim arttığında duvar buna yer açmaz ve hacimdeki küçük bir artış basıncı belirgin biçimde yükseltir.

Hacmi artıran birçok neden olabilir. Kırık kemiğin ya da ezilen kasın kanaması bölmeye kan doldurur. Hasar gören kas hücrelerinden ve kılcallardan dokuya sıvı sızar ve kas şişer. Uzun süre kansız kalıp yeniden kanlanan bir kas da şişer. Dışarıdan gelen sıkı bir alçı ya da bandaj ise bölmenin hacmini dıştan küçülterek aynı sonucu doğurabilir.

Ders 05-27'de esnemeyen kılıfın kasın kasılmasını toplardamar kanı için bir pompaya çevirdiğini gördük. Bu pompanın çalışması, kılıfın şişmeye yer açmamasına bağlıdır. Basınç yükseldiğinde açılan bir kaçış yolu olsaydı, kas her kasıldığında da açılır ve pompayı kuran basınç hiç oluşmazdı. Sağlıklı kas pompası ile kompartıman sendromu, aynı esnemezliğin iki ayrı sonucudur.

Giriş açık, çıkış kapalı

Bölmenin içindeki basınç, içerideki bütün damarlara dışarıdan bastırır. Ama damarlar bu basınca aynı biçimde dayanmaz. Bir damarın çökmesi, dışarıdaki basıncın damarın içindeki basıncı ve duvarının direncini aşmasına bağlıdır.

Toplardamarların duvarı incedir ve içlerindeki basınç düşüktür; bu yüzden bölme içi basınç yükselmeye başladığında ilk çöken onlardır. Lenf damarları da aynı biçimde erkenden kapanır. Kalın, kaslı duvarlı atardamarların içindeki basınç ise yüksektir ve çok daha yüksek bir dış basınca dek açık kalırlar. Sonuçta bölmeye kan gelmeyi sürdürürken bölmeden çıkış zorlaşır.

Gelen kan çıkamadığında kılcallardaki basınç yükselir ve dokuya daha fazla sıvı sızar. Bölmenin hacmi daha da artar, basınç daha da yükselir ve toplardamarlar daha da sıkışır. Bir noktada bölme içi basınç kılcalların ve küçük atardamarların basıncına yaklaşır ve dokuya giden kan akımı durur. Kaslar ve sinirler oksijensiz kalır, hasar gören hücreler daha fazla şişer ve döngü kendini besler.

Nabız neyi ölçer

Ayak sırtındaki atardamar, arteria dorsalis pedis, bacağın ön bölmesinden geçen arteria tibialis anterior'un devamıdır. Bu atardamar kalın duvarlıdır ve içindeki basınç yüksektir. Bölmedeki kılcallarda kan akımı durmuş olsa bile, büyük atardamar bölme içi basınçtan daha yüksek bir basınçla akmayı sürdürebilir ve ayak sırtında nabız alınabilir.

Nabzın varlığı yalnızca büyük atardamarın açık olduğunu gösterir. Kasların içindeki kılcal dolaşımın durumunu göstermez. Kompartıman sendromunda nabzın kaybolması çoğunlukla çok geç ortaya çıkan bir bulgudur. Bu yüzden ayak sırtında nabız alınması, bölmede tehlike olmadığı anlamına gelmez.

Bölmeden geçen sinir

Bacağın ön bölmesinin içinde kaslarla birlikte derin kamış siniri, nervus fibularis profundus, uzanır. Bu sinir bölmedeki kasları uyarır, sonra ayak bileğinin önünden geçerek ayak sırtına iner. Sinirin deriye verdiği tek dal, ayak başparmağı ile ikinci parmak arasındaki küçük deri alanına dağılır. Sinir bölmenin içinde sıkıştığında belirtisi kırığın bulunduğu bacakta değil, bu parmak arası derisinde uyuşukluk olarak ortaya çıkar.

Sinir lifleri oksijensizliğe kaslardan daha erken tepki verir. Bu yüzden ön bölme sendromunda ilk iki parmak arasındaki uyuşukluk, kas zayıflığından önce belirebilir. Bir bulgunun göründüğü yer ile nedenin bulunduğu yer aynı değildir; aradaki bağlantıyı sinirin yolu kurar. Hekimin bu deri alanını sınaması, bölmenin içini görmeden bölmedeki sinirin durumunu öğrenmesini sağlar.

Klinik bağ: tanı, ölçüm ve fasyotominin anatomisi

Akut kompartıman sendromu en sık kaval kemiği kırıklarından sonra ve en sık bacağın ön bölmesinde görülür; önkol bölmeleri de sık etkilenen yerlerdendir. En erken ve en güvenilir bulgu, yaranın ya da kırığın kendisiyle açıklanamayacak kadar şiddetli ağrıdır. Bölmedeki kasların pasif olarak gerilmesi ağrıyı belirgin biçimde artırır. Açılıştaki hastada ayak başparmağını aşağı bükmek ön bölmenin kaslarını gerdiği için şiddetli ağrıya yol açmıştır.

Bilinci kapalı ya da ağrısını anlatamayan hastalarda hekim bölme içi basıncı bir iğneyle doğrudan ölçebilir. McQueen ve Court-Brown 1996'da kaval kemiği kırığı olan hastalarda, kan basıncının küçük değeri ile bölme içi basınç arasındaki farkın otuz milimetre cıvanın altına düşmesini fasyotomi için ölçüt olarak kullandılar. Bu ölçüt, kişinin kan basıncını da hesaba kattığı için tek başına bölme basıncına bakmaktan daha anlamlı kabul edilir.

Tedavi, bölmeyi saran fascia cruris'in boylu boyunca açılmasıdır. Bacaktaki dört bölmenin hepsini açmak için cerrahlar çoğunlukla biri dış yanda, biri iç yanda iki uzun kesi kullanır. Dış kesiden ön ve dış bölmelere, iç kesiden iki arka bölmeye ulaşılır. Kesiler başta kapatılmaz; şişlik indikten sonra kapatılır ya da deri yamasıyla örtülür.

Fasyotomi gecikirse ölen kaslar zamanla yerini kısalan bağ dokusuna bırakır. Alman cerrah Richard von Volkmann 1881'de, dirsek çevresindeki yaralanmalardan ve sıkı sargılardan sonra önkolun bükücü kaslarının ölüp kısalmasıyla parmakların ve bileğin kalıcı olarak bükük kaldığı tabloyu tanımladı. Bu tablo bugün onun adıyla Volkmann iskemik kontraktürü olarak bilinir. Bölmenin kaslarından musculus flexor digitorum profundus en sık etkilenenlerdendir. Uzun mesafe koşucularında ise egzersizle bölme basıncının geçici olarak yükseldiği, dinlenince geçen bir kronik biçim de görülür.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kapalı bölmenin duvarları esnemediği için kanama, şişme ya da dıştan sıkıştırma bölme içi basıncı hızla yükseltir.
• Kas pompasını kuran esneklik eksikliği, kompartıman sendromunu da mümkün kılar; ikisi aynı özelliğin sonucudur.
• Basınç önce ince duvarlı toplardamarları ve lenf damarlarını kapatır; atardamar kanı gelmeyi sürdürür, hacim artar ve döngü kendini besler.
• Arteria dorsalis pedis'te nabız alınması bölmedeki kılcal dolaşımın sürdüğünü göstermez; nabız kaybı geç bir bulgudur.
• Nervus fibularis profundus ön bölmede sıkışınca uyuşukluk ilk iki ayak parmağı arasında ortaya çıkar.
• En erken bulgu orantısız ağrı ve kasların pasif gerilmesiyle artan ağrıdır; McQueen ve Court-Brown 1996'da basınç farkı ölçütünü kullandı.
• Tedavi fascia cruris'in fasyotomiyle açılmasıdır; gecikirse Volkmann'ın 1881'de tanımladığı iskemik kontraktür gelişebilir.

Bu derste fasyanın kapalılığının ağır bir sonucunu gördük. Bir sonraki derste fasya hakkında dolaşan daha geniş iddialara bakacağız: bedeni boydan boya saran "fasya zincirleri" sözünün aslında birbirinden ayrı üç iddia taşıdığını, iki bölge arasındaki fasyanın kesintisiz devam etmesinin oradan kuvvet iletildiğini göstermediğini ve her iddianın hangi tür kanıtla sınanabileceğini göreceğiz. Fasyal Zincir İddialarını Kanıt Düzeyiyle Okumak.