Kollateral Dolaşım

Açılış

Aortun doğuştan daraldığı bir hastalıkta, aort koarktasyonunda, göğüs röntgeninde kaburgaların alt kenarlarında küçük oyuklar görülür. Bu oyukları kemikteki bir hastalık açmaz; kaburgaların hemen altında seyreden arterler yıllar içinde o kadar genişlemiştir ki kemiği aşındırmışlardır. Normalde ince olan bu arterler, daralmış aortun yerine bedenin alt yarısına kan taşıyan bir yan yol hâline gelmiştir.

İnce bir arter nasıl olur da ana bir gövdenin işini devralacak kadar büyür? Bu büyüme ne kadar sürer, ve bir arter aniden tıkandığında aynı yan yol neden yetmez?

Bu derste ne olacak

Önce kollateral dolaşımı tanımlayıp bir anastomozun nasıl yan yola dönüştüğünü göreceğiz. Sonra bu dönüşümün düzeneğini, var olan ince bağlantıların genişlemesini ve bunun yeni kapiller yapımından farkını inceleyeceğiz. Ardından kollateral dolaşımın adlarıyla bilinen dört örneğini ele alacağız: aort koarktasyonu, uyluk arterinin daralması, kürek kemiği çevresindeki ağ ve alt ana toplardamarın tıkanması. Son olarak zamanın neden belirleyici olduğunu kalp arterleri üzerinden göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Anastomozdan yan yola

Ders 09-09'da iki arteri birbirine bağlayan anastomozları gördük. Bu bağlantıların çoğu normal koşullarda çok az kan taşır, çünkü iki ucundaki basınç birbirine yakındır. Ana arter bir noktada daraldığında durum değişir: daralmanın altındaki basınç düşer, üstündeki basınç yüksek kalır ve iki bölgeyi bağlayan ince damarlar boyunca belirgin bir basınç farkı doğar. Kan bu farkı izleyerek ince bağlantılara yönelir.

Bu andan sonra ince bağlantıya kollateral damar, onun üzerinden sürdürülen beslenmeye de kollateral dolaşım denir. Kollateral dolaşım yeni bir damar ağı kurmaz; zaten var olan ama az kullanılan yolları kullanır. Bu yüzden bir bölgede kollateral dolaşımın gelişip gelişemeyeceği, önce orada ne kadar ve ne kalınlıkta anastomoz bulunduğuna bağlıdır.

Düzenek: arteriyogenez

Daralmadan sonra ince kollateral damardan her zamankinden çok daha fazla kan geçer. Artan akış endotel üzerindeki sürtünme kuvvetini, yani kayma gerilimini yükseltir. Endotel hücreleri bu artışı algılar; damar duvarına monositleri çağırır, büyüme faktörleri salgılatır ve düz kas hücrelerini çoğalmaya iter. Haftalar ve aylar içinde damarın lümeni genişler, duvarına yeni düz kas ve elastik lif eklenir.

Bu sürece arteriyogenez denir. İnce bir bağlantı, sonunda çapı birkaç kat büyümüş, gerçek bir arter duvarı taşıyan bir damara dönüşebilir. Arteriyogenez, dokunun oksijensiz kalmasıyla tetiklenen anjiyogenezden farklıdır. Anjiyogenezde yeni kapillerler filizlenir ve dokunun kendi içindeki değişim yüzeyi artar. Oysa bir tıkanmanın yerini tutabilecek büyük akışı ancak genişleyen arterler taşıyabilir.

Adlarıyla dört yan yol

Aort koarktasyonunda aort genellikle ductus arteriosus'un bağlandığı yerin hemen yakınında daralmıştır. Kan daralmanın üstündeki arteria subclavia'dan göğüs ön duvarındaki arteria thoracica interna'ya, oradan kaburga aralarındaki arteriae intercostales anteriores'e ve onların arka dallarla yaptığı bağlantılar üzerinden daralmanın altındaki inen aorta ulaşır. Yıllar içinde genişleyen kaburga arası arterler kaburgaların alt kenarlarını aşındırır; röntgendeki kaburga çentikleri bunun izidir. Bu hastalarda kol nabızları güçlü, bacak nabızları zayıf ve gecikmelidir.

Bacağın ana arteri arteria femoralis uylukta yavaş yavaş daraldığında, kan uyluğun derin arteri arteria profunda femoris'in dallarından diz çevresindeki ağa geçer ve daralmanın altındaki arteria poplitea'ya ulaşır. Bu yol dinlenmede bacağa yetecek kanı taşıyabilir ama yürüyüşte artan ihtiyacı karşılayamaz. Hasta belli bir mesafe yürüdükten sonra baldırında kramp benzeri bir ağrı duyar ve durunca ağrı geçer. Bu tabloya aralıklı topallama denir.

Kürek kemiği çevresindeki arter ağı, cerrahide bilinçli olarak kullanılan bir kollateral yoldur. Arteria subclavia'nın ilk bölümünden çıkan dallar, kürek kemiğinin çevresinde arteria axillaris'ten çıkan arteria subscapularis ve arteria circumflexa scapulae ile bağlanır. Bu yüzden arteria axillaris, bu iki dal grubunun arasında kalan bir noktada bağlandığında kol yine de kan alabilir; arteria subscapularis'teki akış tersine döner ve kanı ana arterin bağlanan bölümünün altına taşır.

Kollateral dolaşım venlerde de gelişir. Karın içindeki vena cava inferior bir pıhtı ya da bası nedeniyle tıkandığında, bacaklardan dönen kan karın ön duvarındaki yüzeyel venlere yönelir. Vena thoracoepigastrica gibi normalde ince olan bu venler genişler, deri altında görünür hâle gelir ve kanı yukarıya, göğüs duvarının venlerine taşır. Gövdenin arka duvarındaki vena azygos sistemi de kanı vena cava superior'a ulaştıran ikinci bir yol olur.

Zaman belirleyicidir

Arteriyogenez haftalar ve aylar sürer. Bu yüzden aynı bölgede kollateral dolaşımın sonucu, ana yolun ne kadar hızlı kapandığına bağlıdır. Yıllar içinde yavaş yavaş daralan bir kalp arterinin çevresinde öteki koroner arterlerden gelen yan yollar genişleyebilir. Daralma zamanla tam bir tıkanmaya dönüştüğünde bile kalp kasının o bölgesi kısmen beslenmeye devam edebilir.

Aynı arter bir plak yırtılıp üzerinde pıhtı oluşması sonucu dakikalar içinde tıkandığında ise yan yolların genişleyecek zamanı olmaz. İnce bağlantılar gereken akışı taşıyamaz, beslenemeyen kalp kası hücreleri saatler içinde ölmeye başlar ve kalp krizi gelişir. İki hastada da tıkanan arter aynıdır; sonucu değiştiren, kollateral damarların hazırlanmak için ne kadar zaman bulabildiğidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kollateral dolaşım, ana yol daraldığında var olan ince bağlantıların kanı daralmanın altına taşımasıdır.
• Artan akış kayma gerilimini yükseltir ve arteriyogenezi başlatır; ince bağlantı haftalar ve aylar içinde gerçek bir artere dönüşür.
• Arteriyogenez büyük akış taşır; anjiyogenez yalnızca yeni kapillerler yapar.
• Aort koarktasyonunda arteria thoracica interna ve kaburga arası arterler genişler, kaburgalarda çentik oluşur.
• Uyluk arteri daraldığında arteria profunda femoris ile diz çevresi ağ kanı taşır; yürüyüşte aralıklı topallama gelişir.
• Kürek kemiği çevresindeki ağ, arteria axillaris bağlandığında kolu besleyebilir; vena cava inferior tıkanırsa karın duvarı venleri ve vena azygos yolu açılır.
• Yavaş daralmada kollateraller yetişir, ani tıkanmada yetişemez; kalp krizinin nedeni budur.

Bu derste ince bir bağlantının zamanla nasıl ana yola dönüşebildiğini gördük. Ama bazı arterler komşularıyla ya hiç bağlantı kurmaz ya da kurdukları bağlantı hiçbir zaman yeterince genişleyemez. Böyle arterlerin beslediği bölgeler neden tıkanmaya karşı özellikle savunmasızdır? Bir sonraki derste anatomik ve işlevsel uç arter ayrımını göreceğiz. Anatomik ve Fonksiyonel Terminal Arter.