Klinik ve Cerrahi Hasta Pozisyonları

Açılış

Bir önceki derste pozisyonların ne olduğunu gördük. Bu derste neden seçildiklerini ve neye mal olduklarını ele alıyoruz.

Çünkü her pozisyon bir takastır. Bir bölgeye erişim kazandırır ve karşılığında başka bir yerde bir maliyet üretir: bir sinire baskı, bir damarda dolaşım kısıtı, bir akciğerde havalanma azalması.

Bu maliyetler anatomik olarak öngörülebilir. Hangi yapının nerede, ne kadar yüzeyel ve hangi kemiğin üzerinden geçtiğini bilen kişi, o yapının hangi duruşta risk altına gireceğini de bilir.

Pozisyona bağlı zararların neredeyse tamamı anatomiyle önceden görülebilir: yüzeyel bir sinir, sert bir kemik ve arada sıkışan bir doku.

Bu derste ne olacak

Önce pozisyon seçiminin dört ölçütünü göreceğiz. Sonra pozisyona bağlı üç ana risk tipini ve bunların anatomik gerekçesini ele alacağız. Ardından en sık etkilenen sinirleri ve neden onların etkilendiğini inceleyeceğiz. Son olarak muayene pozisyonlarına ve bunların anatomik mantığına bakacağız.

Sıfır noktası

Bir pozisyon seçilirken dört şey birlikte tartılır:

1. Erişim. İşlem yapılacak bölgeye ulaşım.
2. Fizyolojik etki. Solunum ve dolaşım üzerindeki etkisi.
3. Güvenlik. Baskı ve gerilme riskleri.
4. Sürdürülebilirlik. Ne kadar süre korunacak.

Bu dördü çoğu zaman birbiriyle çatışır. En iyi erişimi veren duruş, en riskli duruş olabilir. Karar bir denge kararıdır.

Mekanizma

Risk tipi 1 — Baskı (kompresyon)

En yaygın olanı ve anatomik olarak en öngörülebiliri.

Mekanizma basittir: bir yapı, sert bir yüzey ile bir kemik arasında sıkışır. Yapı ne kadar yüzeyelse ve altındaki kemik ne kadar belirginse risk o kadar yüksektir.

Kurs 00-09'daki inceleme zinciri burada doğrudan işe yarar. Bir yapının riskli olup olmadığını üç soruyla anlarsın:

• Ne kadar yüzeyel? Derinde, kas içinde seyreden bir sinir korunaklıdır.
• Altında ne var? Sert bir kemik çıkıntısı üzerinden geçiyorsa sıkışabilir.
• Üzerinde ne var? Yağ ve kas dokusu yastık görevi görür; ince ciltli bölgelerde bu koruma azdır.

Üç sorunun cevabı "yüzeyel, kemik üzerinde, koruması az" ise o yapı risk altındadır.

Risk tipi 2 — Gerilme (traksiyon)

Bir uzuv aşırı ya da uzun süre gerilmiş bir konumda tutulduğunda, o bölgedeki sinirler ve damarlar gerilir.

Sinirler bir miktar esneme kapasitesine sahiptir ama sınırlıdır. Sınır aşıldığında sinirin kendi içindeki damarlanma bozulur ve iletim etkilenir.

En bilinen örnek: Kolun aşırı derecede yana ve yukarı açık tutulması. Koltuk altından geçen sinir ağı gerilir. Bu yüzden kol desteklerinin açısı sınırlandırılır.

Aynı mantık başta ve boyunda: Baş uzun süre aşırı çevrilmiş ya da geriye atılmış tutulduğunda, boyundaki damar ve sinirler gerilir.

Risk tipi 3 — Dolaşım ve solunum etkisi

Pozisyon, kanın ve havanın dağılımını değiştirir.

Dolaşım. Baş aşağı duruşlarda kan üst gövdeye toplanır; baş yukarı duruşlarda tersi olur. Uzun süre aynı pozisyonda kalan bacaklarda kan göllenmesi olabilir.

Solunum. Bir önceki derste gördüğümüz gibi supin ve pron duruşlarda diyaframın hareket alanı değişir. Lateral pozisyonda iki akciğerin hacmi ve havalanması eşit değildir.

Bu etkiler sağlıklı bir kişide genellikle sorun yaratmaz; ama solunum ya da dolaşım rezervi sınırlı olan kişilerde belirleyici hâle gelir.

Hangi sinirler ve neden

Pozisyona bağlı sinir etkilenmelerinin dağılımı rastgele değildir. Aynı birkaç sinir, aynı anatomik sebeplerle öne çıkar.

Ortak özellikleri:

• Yüzeyel seyrederler. Cildin hemen altında, koruyucu kas katmanı olmadan.
• Sert bir kemiğin üzerinden ya da yanından geçerler. Kemik bir mesnet oluşturur ve baskı orada yoğunlaşır.
• Dar bir kanaldan geçerler. Kanal içinde hacim artışına yer yoktur.

Tipik örnekler ve gerekçeleri:

• Dirseğin iç tarafındaki sinir. Cildin hemen altında, kemik oluğun içinde seyreder. Kolun dirsekten sert bir yüzeye dayanması doğrudan baskı üretir. Bu, günlük hayatta da yaşanan "elektriklenme" hissinin kaynağıdır.
• Kolun dış-arka yüzünde, kemiğin oluğunda seyreden sinir. Kolun sert bir kenara uzun süre asılı kalması bu siniri sıkıştırabilir.
• Dizin dış tarafında, kemik çıkıntının etrafından dolanan sinir. Yan yatışta alttaki bacakta ya da bacak desteklerinde baskı altında kalabilir.
• Koltuk altındaki sinir ağı. Baskıdan çok gerilmeyle etkilenir; kol pozisyonu belirleyicidir.

Dikkat et: bu liste ezberlenecek bir liste değil. Hepsi aynı üç ölçütten çıkıyor — yüzeyel, kemik üzerinde, dar kanalda. Ölçütleri bilen kişi listeyi kendisi üretebilir.

Korunma ilkeleri

Pozisyona bağlı zararlardan korunma, dört anatomik ilkeye dayanır:

1. Basıncı yay. Sert yüzeyler yerine basıncı dağıtan destekler kullanmak, aynı yükü daha geniş alana yayar.

2. Kemik çıkıntıları destekle. Riskin yoğunlaştığı noktalar bellidir: dirsek, topuk, kalça çıkıntısı, dizin dış tarafı, omuz. Bunlara ayrıca yastık konur.

3. Eklemleri doğal aralıkta tut. Hiçbir eklemi sınırına kadar zorlamamak, gerilme riskini büyük ölçüde kaldırır. Kol açısı için belirlenmiş sınırlar bu ilkeye dayanır.

4. Uzun işlemlerde konumu değiştir. Süre en belirleyici etkendir; kısa aralıklarla küçük değişiklikler riski belirgin biçimde düşürür.

Dördü de aynı anatomik mantığın uygulamaya dökülmüş hâlidir: yüzeyel yapıyı sert yüzeyden ayır, geriliyi gevşet.

Muayene pozisyonları

Cerrahi dışında, muayenenin kendisi de pozisyon gerektirir ve bunların da anatomik gerekçesi vardır.

• Karın muayenesi supin ve dizler hafif bükülü yapılır. Sebep: karın duvarı kaslarını gevşetmek. Gergin bir karın duvarının altındaki organlar elle değerlendirilemez.
• Boyun damarlarının değerlendirilmesi gövde belirli bir açıyla yükseltilerek yapılır. Sebep: damar dolgunluğunun yerçekimine bağlı olması; açı standart tutulmazsa karşılaştırma yapılamaz.
• Bazı kalp sesleri sol yana yatınca daha iyi duyulur. Sebep: kalbin göğüs duvarına yaklaşması.
• Omurga eğrilikleri öne eğilerek değerlendirilir. Sebep: eğilme, omurganın dönme bileşenini görünür kılar.

Dördünün de ortak yanı: muayene pozisyonu, incelenecek yapıyı erişilebilir ya da görünür kılmak için seçilir. Anatomi bilen kişi, bir muayene hareketinin neden o şekilde yapıldığını sorabilir ve cevabını bulabilir.

Hareketsizliğin kendisi bir yük

Son bir katman: pozisyonun riski yalnız o anki baskıdan gelmez. Uzun süre hareketsiz kalmanın kendisi anatomik sonuçlar doğurur.

Cilt ve altındaki dokular. Sürekli aynı noktada basınç, o bölgenin kan akımını kısıtlar. En çok etkilenen yerler bellidir ve hepsi aynı ölçütü paylaşır — kemik çıkıntının hemen üzerinde, ince yumuşak doku katmanıyla: kuyruk sokumu bölgesi, topuk, kalça çıkıntısı, dirsek, omuz, kafanın arkası.

Eklemler. Uzun süre tek bir açıda tutulan bir eklemin çevresindeki yumuşak dokular kısalmaya başlar. Bu, hareket aralığını daraltır.

Kaslar. Kullanılmayan kas hacim kaybeder ve bu kayıp beklenenden hızlı başlar.

Üçünün ortak sonucu şu: pozisyon bir anlık karar değil, süre boyunca yönetilen bir durumdur. Anatomik olarak riskli noktaların önceden bilinmesi, o yönetimin temelidir.

Bu dersin sınırı

Burada anlatılanlar anatomik gerekçelerdir; uygulama protokolü değildir.

Hangi pozisyonun hangi işlemde kullanılacağı, ne kadar süre korunacağı, hangi destek malzemesinin kullanılacağı — bunlar klinik kararlardır ve kurumsal protokollerle belirlenir. Bu ders o kararların arkasındaki anatomiyi anlatır, kararların kendisini değil.

Ders 00-16'daki sınır burada da geçerli: bu bilgi bir hekimin neden öyle yaptığını anlamanı sağlar, senin öyle yapmanı sağlamaz.

Kendin dene

Toparlayalım

• Her pozisyon bir takastır: erişim kazandırır, başka yerde maliyet üretir.
• Seçim dört ölçütle yapılır: erişim, fizyolojik etki, güvenlik, sürdürülebilirlik.
• Üç risk tipi: baskı, gerilme, dolaşım–solunum etkisi.
• Baskı riski üç soruyla öngörülür: ne kadar yüzeyel, altında ne var, üzerinde ne var.
• Etkilenen sinirler rastgele değildir; hepsi yüzeyel, kemik üzerinde ve dar kanalda seyreder — liste ezberlenmez, ölçütlerden üretilir.
• Korunma dört ilkeye dayanır: basıncı yay, çıkıntıları destekle, eklemi doğal aralıkta tut, süreyi böl.
• Muayene pozisyonları da anatomiktir: her biri bir yapıyı erişilebilir ya da görünür kılar.
• Bu ders gerekçeyi anlatır, protokolü değil.

Bölüm 01.2 burada bitiyor. Bir sonraki bölümde anatominin asıl sözlüğüne giriyoruz: yön bildiren terimler.