Kemik Kanlanmasının Genel İlkeleri

Açılış

Yetmiş dört yaşında bir kadın banyoda kayıp yan tarafına düşer. Ayağa kalkamaz; sol bacağı kısalmış ve ayak ucu dışa dönmüştür. Grafide uyluk kemiğinin, kalça eklemine giren yuvarlak başının hemen altındaki boyun bölümünden kırıldığı ve parçaların birbirinden ayrıldığı görülür. Ortopedist, iki seçeneği aileye anlatır: kırık parçaları vidalarla birleştirmek ya da kemiğin başını çıkarıp yerine yapay bir eklem koymak. Bu yaşta ve bu tür ayrılmış bir boyun kırığında genellikle ikincisini önerdiğini söyler. Aile şaşırır: kırık bir kemik onarılabiliyorsa, sağlam görünen bir kemik başı neden çıkarılsın? Ortopedistin cevabı kısadır: başın kanı büyük ölçüde boyun boyunca gelir ve bu kırık o yolu kesmiş olabilir. Kanı kesilen kemik başı, vidayla tutturulsa bile zamanla ölüp çökebilir.

Kemik kanını nereden alır? Bir kemiğin bütün bölgeleri aynı ölçüde mi beslenir? Ve bazı bölgeler neden tek bir yolun kesilmesiyle tehlikeye girer?

Bu derste ne olacak

Önce kemiğin hem kalın hem canlı olmasının doğurduğu sorunu kuracağız. Sonra kanın uzun kemiğe hangi yollardan girdiğini göreceğiz. Ardından kortikal duvarın neden iki yönden beslendiğini türeteceğiz. Sonra yedekli ve yedeksiz bölgeleri ayıracak, açılıştaki kalçaya döneceğiz. Son olarak besleyici deliğin neden eğik olduğuna bakacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sorun: kalın ve canlı

Damardan çıkan oksijen ve besin, dokunun içinde kendi başına ancak çok kısa bir mesafeye yayılabilir. Derinin üst katmanının damarsız olduğu ve bu yüzden ince kalmak zorunda olduğu bu sınırdan kaynaklanır. Kemik ise kalındır: bir uzun kemiğin kortikal duvarı bu yayılma mesafesinin kat kat üstündedir. Ve kemik canlıdır; hücreleri sürekli kemik yıkar ve kurar, kırıldığında onarım yapar. Kalın olmak ve canlı olmak bir arada ancak tek bir yolla mümkündür: damarları kemiğin içine almak. Kortikal kemiğin içinden geçen damar kanalları bunun sonucudur. Geriye kalan soru, bu damarların kemiğe nereden girdiğidir.

Üç yol

Kan uzun kemiğe birkaç ayrı yoldan girer ve her yol başka bir bölgeye hizmet eder.

Besleyici arter, çoğunlukla tek, bazen iki tane olarak, gövdenin ortasına yakın bir yerden kemik duvarını eğik bir kanal içinde deler ve ilik boşluğuna ulaşır. Orada kemiğin iki ucuna doğru giden dallara ayrılır, ilikte ince damarlar kurar ve kortikal duvara içeriden girer. Bu damarlar duvarın iç bölümünün büyük kısmını besler.

Periost damarları kemiğin dış zarında sık bir ağ kurar. Bu ağdan çıkan ince dallar kortikal duvara dışarıdan girer ve duvarın dış bölümünü besler. Ders 06-07'de periostun kemiğin dış yüzüne damar taşıdığını söylemiştik; işte bu iş budur. Kas ve tendonların kemiğe bol tutunduğu yerlerde periost damarları özellikle zengindir.

Metafiz ve epifiz damarları, eklemin çevresindeki damar halkalarından gelir ve kemiğin uçlarına çok sayıda küçük delikten girer. Uçlardaki süngerimsi kemiğin yüzeyi büyüktür ve hızla yenilenir; daha çok kan ister. Gövdenin ortasından gelen damarın oraya kadar uzanmasına güvenmek yerine uçlar kendi kaynaklarını alır. Çocukta büyüme plağı epifizin ve metafizin damarlarını büyük ölçüde birbirinden ayırır; plak kapandıktan sonra iki ağ birbirine bağlanır.

İki yön, tek duvar

Besleyici arterden gelen kan kortikal duvara içten dışa, periost damarlarından gelen kan ise dıştan içe ilerler. İki akım aynı duvarın içinde buluşur.

İki yönün sebebi açılıştaki sınırdır. Tek bir yüzeyden beslenen bir duvarda, damardan en uzaktaki hücre duvarın bütün kalınlığı kadar uzaktadır. İki yüzeyden beslenen bir duvarda en uzaktaki hücre ortadadır, yani kalınlığın yarısı kadar uzakta. Hiçbir yeni yapı eklemeden, yalnızca beslemeyi iki yüze dağıtarak mesafe yarıya iner. Ders 06-07'de kemiğin iki yüzeyini kaplayan iki zarın ters yönlerde kemik ekleyip kaldırdığını görmüştük; burada aynı iki yüzey ters yönlerde kan taşır.

İki kaynağın bir yararı daha vardır: biri zarar gördüğünde öbürü kısmen yerini tutabilir. Bir kırıkta besleyici arter koparsa ilik ve duvarın iç bölümü bir süre periost damarlarına daha çok bağımlı kalır ve iki ağ arasındaki bağlantılar genişler. Bu, kırık cerrahisinde periostun neden korunmaya çalışıldığının bir başka sebebidir.

Yedekli ve yedeksiz bölgeler

Bir bölgeye birden çok yoldan kan gidiyorsa, yollardan biri kesildiğinde öbürleri bölgeyi yaşatabilir. Tek bir yoldan gidiyorsa böyle bir güvence yoktur. Uzun kemiklerin gövdesi çoğunlukla yedeklidir. Bazı kemik uçları ise büyük ölçüde tek bir yola bağlıdır. Bunun en sık rastlanan nedeni, ucun büyük bölümünün eklem kıkırdağıyla kaplı olmasıdır: kıkırdakla kaplı bir yüzeyden damar giremez, damarlar yalnızca kıkırdağın bıraktığı dar kenarlardan girebilir. Ucun büyük kısmı bir eklemin içinde kalıyorsa, kan o uca eklem kapsülünün içinden, dar bir yoldan ulaşmak zorundadır.

Klinik bağ: uyluk kemiğinin başı

Açılıştaki kadına dönelim. Uyluk kemiğinin başı, caput femoris, neredeyse tamamen eklem kıkırdağıyla kaplıdır ve kalça ekleminin içinde durur. Kanının büyük bölümünü, uyluğun iç yanından dolaşan atardamardan, arteria circumflexa femoris medialis, gelen ve uyluk kemiğinin boynu, collum femoris, boyunca eklem zarının altından yukarı tırmanan ince dallardan alır. Bu dallar başa alttan, boynun yanından girer. Kalça çukurundan başa uzanan bağın, ligamentum capitis femoris, içinde de küçük bir damar bulunur; çocukta bir miktar katkısı vardır, ama yetişkinde başın büyük kısmını yaşatmaya genellikle yetmez.

Boyun bölümünde, eklem kapsülünün içinde kalan ve parçaları birbirinden ayrılmış bir kırık, boyun boyunca tırmanan bu ince damarları yırtabilir ya da gerip kapatabilir. Başın kanı kesilirse kemik hücreleri ölür. Ölü kemik ilk haftalarda grafide normal görünür; ama yeniden yapılanma durduğu için zamanla yükün altında çöker ve eklem bozulur. Vidayla tutturulan bir baş kaynamayabilir ya da kaynadıktan sonra bile aylar içinde çökebilir. Bu yüzden yaşlı ve parçaları ayrılmış bir boyun kırığında başı korumaya çalışmak yerine çoğu zaman yerine yapay bir parça konur. Genç bir hastada ise başı kurtarmak için kırık mümkün olan en kısa sürede yerine oturtulup tespit edilir. Buna karşılık eklem kapsülünün dışında, boynun alt bölümünde ya da daha aşağıda olan kırıklar bu damar yolunu çoğunlukla korur ve bu riski çok daha az taşır.

Aynı geometri başka yerlerde de karşımıza çıkar: kanını tek bir yönden, kemiğin bir ucundan alan ve geri kalanı kıkırdakla kaplı küçük kemikler. Bunları ilgili bölgelerin derslerinde göreceğiz. Burada kurulan şey şudur: yedeklilik bir yapı özelliğidir ve kaynak sayısından, kaynakların hangi yönden geldiğinden okunur.

Deliğin eğimi

Besleyici arterin kanalı kemik duvarını dik açıyla değil eğik olarak geçer. Kanal kemiğin daha hızlı büyüyen ucundan uzağa doğru yönelir. Bunun için yaygın açıklama şudur: damar kemiğe erken dönemde, kemik henüz kısayken girer. Sonra kemik iki ucundan uzar, ama bir ucundan öbüründen daha çok. Ders 06-05'te gördüğümüz büyüme plakları kemiği uzatırken damarın girdiği nokta gövdede yerinde kalır; daha çok uzayan uç bu noktadan daha hızlı uzaklaşır ve kanal o uçtan uzağa bakacak biçimde yatıklaşır.

Kolda kanallar dirseğe doğru, bacakta dizden uzağa doğru yönelir; yani kolda omuz ve bilek, bacakta diz tarafındaki uçlar daha çok uzar. Grafide ya da ameliyatta besleyici kanalın ince gölgesi bazen kırık hattıyla karıştırılabilir; yönü ve düzgün kenarları onu ayırt etmeye yardım eder. Trabeküllerin yönü yükün kaydıydı; bu kanalın eğimi de büyümenin kaydıdır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kemik hem kalın hem canlıdır; besin kendi başına kısa mesafeye yayıldığı için damarlar kemiğin içine alınır.
• Besleyici arter foramen nutricium'dan girip ilik boşluğuna ulaşır ve kortikal duvarın iç bölümünü besler.
• Periost damarları duvarın dış bölümünü, metafiz ve epifiz damarları kemiğin uçlarını besler.
• Kortikal duvar iki yönden beslenir; en uzak hücreye olan mesafe yarıya iner.
• Birden çok kaynağı olan bölge yedeklidir; kıkırdakla kaplı ve eklem içinde kalan uçlar çoğu zaman dar bir yola bağlıdır.
• Caput femoris kanının çoğunu collum femoris boyunca tırmanan arteria circumflexa femoris medialis dallarından alır.
• Eklem içindeki ayrılmış boyun kırığı bu damarları koparıp avasküler nekroza yol açabilir; bu yüzden yaşlıda sıklıkla yapay eklem tercih edilir.
• Besleyici kanal hızlı büyüyen uçtan uzağa eğiktir: kolda dirseğe doğru, bacakta dizden uzağa; eğim büyümenin kaydıdır.

Bu derste kemiğin nasıl beslendiğini kurduk; artık bir kemiğin ne olduğunu, hangi bölgelerden oluştuğunu ve nasıl yaşadığını biliyoruz. Bir sonraki derste soru değişiyor: bu yapı nasıl ortaya çıkar? Kemik tek bir yoldan oluşmaz. Bir yolda önce kıkırdaktan bir maket kurulur ve sonra kemiğe çevrilir; öbüründe araya hiçbir model girmez ve kemik doğrudan bir bağ dokusu zarının içinde kurulur. Araya modelin girmediği bu yolu ve onun yassı kemiklerle periost hakkında söylediklerini göreceğiz. İntramembranöz Kemikleşme.