Kas Varyasyonlarını Değerlendirme

Açılış

1974'te Amerikalı ortopedist Frank Jobe, dirseğinin iç yan bağı kopan beyzbol atıcısı Tommy John'u ameliyat etti. Kopan bağın yerine, hastanın önkolundan aldığı bir tendonu koydu: musculus palmaris longus'un ince, uzun tendonunu. Bu tendon seçilmişti, çünkü alındığında el ve bilekte fark edilir bir güç kaybı olmuyordu. Aynı kas birçok insanda doğuştan hiç yoktur ve bu kişilerin çoğu bunu hiç öğrenmez. Bir kasın yokluğu kimi zaman hiçbir sonuç doğurmaz; kimi zaman ise bir kasın fazlalığı ya da farklı yerleşimi bir siniri sıkıştırır ya da bir tümörü taklit eder. Ders kitabındaki kastan farklı bir kasla karşılaşıldığında sorulacak soru, farkın kendisi değil, farkın sonucudur.

Bir kasın ders kitabındakinden farklı olması ne zaman önemsizdir, ne zaman klinik bir sorun yaratır? Bir kasın yokluğunu bazen hiç kimse fark etmezken, bazen neden belirgin bir güçsüzlük ortaya çıkar? Ve beklenmedik bir kasla karşılaşıldığında ne yapılır?

Bu derste ne olacak

Önce kas varyasyonlarının türlerini, yokluk, fazladan baş ya da kas ve farklı tutunma ya da yerleşim olarak göreceğiz. Sonra bir farkın varyasyon mu yoksa anomali mi sayılacağını belirleyen ölçütü, sonucunu, ele alacağız. Ardından bir kasın yokluğunun neden bazen sessiz kaldığını ve bazen neden belirgin bir kayba yol açtığını açıklayacağız. Son olarak siniri sıkıştıran, tümörü taklit eden ya da cerrahiyi etkileyen varyasyonları inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Varyasyonun türleri

Kas varyasyonları üç ana biçimde görülür. En sade olanı yokluktur: bir kas tek ya da iki tarafta hiç gelişmemiştir. Musculus palmaris longus ve baldırdaki küçük musculus plantaris en sık yokluğu bildirilen kaslardandır ve bu sıklık toplumlar arasında belirgin biçimde değişir. Fazlalıkta ise bir kasın fazladan bir başı ya da tipik anatomide bulunmayan bir kas vardır. Musculus biceps brachii'nin üst kol kemiğinden başlayan üçüncü bir başı ya da göğüs kemiğinin önünde dikey uzanan musculus sternalis bu gruptadır.

Farklı tutunma ya da farklı yerleşim de sık görülür. Kalçada oturga siniri, nervus ischiadicus, çoğu insanda musculus piriformis'in alt kenarından çıkar. Beaton ve Anson 1937'de kadavra incelemelerinde sinirin bir bölümünün ya da tamamının kasın içinden veya üstünden geçtiği birkaç farklı düzeni sınıflandırdılar. Bu farklar çoğu zaman sessizdir; ama cerrahın ya da iğne uygulayan hekimin sinirin yerini tahmin etmesini değiştirir.

Ölçüt: fark değil sonuç

Bir yapı farkını varyasyon ya da anomali olarak adlandırmayı biçim değil sonuç belirler. Aynı fazladan kas bir kişide hiçbir belirti yaratmazken bir başkasında bir siniri sıkıştırabilir. Bu yüzden bir farkın adı, o farkın o kişide ne yaptığına bakılarak konur. Ders kitabındaki biçim bir ortalamadır; tek tek bedenler bu ortalamanın çevresinde dağılır.

Beklenmedik bir kasla karşılaşıldığında Ders 08-34'te kurduğumuz inceleme sırası yeniden işletilir. Kasın iki tutunma yeri bulunur, aralarında kalan eklemler belirlenir ve çekme çizgisinin bu eklemlerin eksenlerine göre yeri okunur. Üst kol kemiğinden başlayan üçüncü bir biseps başı omuz eklemini geçmediği için yalnız dirseği büker; kasın adı aynı kalsa da işi farklı hesaplanır. İnceleme sırası ezberlenmiş cevaplara değil tutunma yerlerine dayandığı için, ders kitabında olmayan bir kasta da çalışır.

Yokluk ne zaman sessiz kalır

Bir kasın yokluğunun sonucu, o kasın yaptığı hareketi başka kasların ne ölçüde yapabildiğine bağlıdır. Ders 08-36'da bir hareketin çoğu zaman birkaç aday kas tarafından yapıldığını gördük. Bileği büken kaslar arasında musculus palmaris longus küçük bir paya sahiptir; bileği büken öteki kaslar ve parmak bükücüleri hareketi sürdürür. Bu yüzden kasın yokluğu ya da greft için alınması belirgin bir güç kaybı yaratmaz.

Bir kas bir hareketin tek ya da baskın yapıcısıysa durum değişir. İngiliz tıp öğrencisi Alfred Poland 1841'de bir kadavra incelemesinde, göğüs kasının, musculus pectoralis major'un, göğüs kemiğinden başlayan bölümünün tek tarafta hiç gelişmediği bir durumu tanımladı. Bugün Poland sendromu olarak bilinen bu tabloda aynı taraftaki elde parmak gelişim bozuklukları da görülebilir. Göğüs kasının eksik bölümünün işini tam olarak üstlenecek bir kas bulunmadığından, göğüs duvarında görünür bir asimetri ve kolu gövdeye yaklaştırmada kuvvet farkı ortaya çıkabilir.

Klinik bağ: sıkıştıran, taklit eden, yol gösteren

Bazı varyasyonlar sinirleri sıkıştırarak belirti yaratır. Bilekte serçe parmak tarafında dirsek sinirinin geçtiği dar kanalda bulunan yardımcı bir kas, sinire bası yaparak serçe parmakta uyuşmaya ve el kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. Kalçada musculus piriformis ile oturga siniri arasındaki farklı düzenlerin kalçadan bacağa yayılan ağrıyla ilişkisi tartışılır; bu ilişki bütün hastalarda gösterilememiştir.

Bazı varyasyonlar ise bir hastalığı taklit eder. Musculus sternalis, meme görüntülemesinde göğüs duvarının önünde bir kitle gibi görünebilir; bu varyasyonu bilmeyen biri onu tümör sanabilir. Ayak bileğinin iç arka yanında bulunan yardımcı bir musculus soleus accessorius da yumuşak doku kitlesi gibi ele gelebilir ve özellikle sporcularda egzersizle ağrı yapabilir.

Baldırdaki musculus plantaris de bir yanılgının kaynağı olmuştur. Koşarken baldırın ortasında aniden bir tekme yemiş gibi ağrı hisseden kişilerde bu tablo uzun süre plantaris tendonunun kopmasına bağlandı ve "tenis bacağı" adıyla anıldı. Ultrasonla yapılan çalışmalar, bu yaralanmaların çoğunda asıl yırtılan yapının musculus gastrocnemius'un iç başı olduğunu gösterdi. Kasın varlığı ya da yokluğu da tendonunun greft olarak kullanılıp kullanılamayacağını belirler.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kas varyasyonları yokluk, fazlalık ve farklı tutunma ya da yerleşim biçiminde görülür.
• Bir farkın varyasyon mu anomali mi olduğunu biçimi değil, o kişide yarattığı sonuç belirler.
• Beklenmedik bir kas, inceleme sırası yeniden işletilerek tutunma yerlerinden değerlendirilir; üst kol kemiğinden başlayan üçüncü biseps başı yalnız dirseği büker.
• Musculus palmaris longus yokluğu işlevsel yedeklilik sayesinde sessiz kalır; tendonu greft olarak kullanılır.
• Poland sendromunda musculus pectoralis major'un bir bölümünün yokluğu karşılanamaz ve görünür bir kayıp yaratır.
• Yardımcı kaslar siniri sıkıştırabilir ya da musculus sternalis gibi bir kitleyi taklit edebilir.
• "Tenis bacağı" çoğunlukla musculus plantaris değil, musculus gastrocnemius'un iç başının yırtılmasıdır.

Bu derste kasların ders kitabından ayrıldığı durumları ve bir farkın ne zaman önem kazandığını gördük. Kurs boyunca kasın tutunma yerlerinden mimarisine, algılayıcılarından muayenesine kadar pek çok konu işledik. Bir sonraki ders kursun tamamını geriye dönüp toplayacak: kasın yalnız çekebildiği ve itemediği tek bir kısıttan bu konuların nasıl türediğini ve bölümlerin birbirine nasıl bağlandığını göreceğiz. Kurs 08 Genel Tekrarı.