Kas Testi ve Palpasyon Mantığı

Açılış

Meme kanseri nedeniyle koltuk altındaki lenf düğümleri çıkarılan bir hasta, ameliyattan birkaç hafta sonra kolunu öne kaldırırken omzunda bir tuhaflık fark eder. Hekim hastadan iki eliyle duvarı itmesini ister ve arkasına geçer. Sağ kürek kemiğinin iç kenarı bir kanat gibi göğüs duvarından kalkmıştır. Bu tek görüntü, kürek kemiğini göğüs duvarına bastıran musculus serratus anterior'un çalışmadığını ve onu uyaran uzun göğüs sinirinin, nervus thoracicus longus'un, ameliyat sırasında zedelenmiş olabileceğini gösterir. Hekim ne kası elle bulmuştur ne de bir ölçüm aleti kullanmıştır. Kası çalışmak zorunda bırakan bir konum kurmuş ve kasın yokluğunun görünür sonucuna bakmıştır.

Bir kası elle bulmak ve gücünü sınamak için hangi ilkeler izlenir? Kas gücü nasıl derecelendirilir? Ve elle ulaşılamayan ya da başka kaslarca taklit edilen bir kasın durumu nasıl anlaşılır?

Bu derste ne olacak

Önce kemik işaretlerinden başlayarak bir kası ve tendonunu elle bulmanın yolunu göreceğiz. Sonra elle kas testinin ilkelerini, sabitlemeyi, test konumunu ve direncin nereye uygulanacağını ele alacağız. Ardından kas gücünün sıfırdan beşe derecelendirildiği ölçeği ve yer çekiminin bu ölçekteki yerini açıklayacağız. Son olarak başka kasların bir kasın işini taklit etmesini, elle ulaşılamayan kasları ve kanatlı kürek kemiği ile omuz testleri gibi klinik örnekleri inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kemikten kasa: elle bulmak

Bir kası elle bulmak kemikten başlar. Kasların tutunduğu kemik çıkıntıları deri altında sabit işaretlerdir ve kas karnının nerede aranacağını gösterir. Dinlenen bir kas çevresindeki dokulardan zor ayırt edilir. Kişiden kası hafif bir dirence karşı kasmasını istemek kası sertleştirir, sınırlarını belirginleştirir ve tendonunu deri altında bir ip gibi öne çıkarır.

Başparmağın dibindeki anatomik enfiye çukuru bu yöntemin iyi bir örneğidir. Başparmak geriye ve yukarı açıldığında bileğin başparmak tarafında iki tendon kabarır: bir yanda musculus extensor pollicis longus'un tendonu, öte yanda musculus abductor pollicis longus ile musculus extensor pollicis brevis'in tendonları. Aralarında kalan çukurun tabanında el bileği kemiklerinden kayık kemiği, os scaphoideum, bulunur. Düşüp elinin üstüne kapanan birinde bu çukura basınca duyulan ağrı, kayık kemiği kırığını düşündüren önemli bir bulgudur; bu kırık ilk röntgende görülmeyebilir.

Kas testinin ilkeleri

Elle kas testi birkaç ilkeye dayanır. Muayene eden kasın başladığı kemiği sabitler, böylece hareket yalnız sınanan eklemde olur. Eklem, sınanan kasın en çok iş yaptığı ve adayların en az karıştığı bir konuma getirilir; Ders 08-36'da aynı hareketi yapan kaslardan birini eklem konumuyla susturmayı gördük. Direnç uzvun ucuna yakın, hareket yönünün tam tersine ve kemiğe dik uygulanır.

Direncin uygulanış biçimi de sonucu etkiler. Kişi eklemi test konumunda tutarken muayene eden giderek artan bir kuvvetle bu konumu bozmaya çalışabilir; ya da kişi hareketi yaparken muayene eden karşı koyabilir. Her iki biçimde de sonuç, iki tarafın karşılaştırılmasıyla daha anlamlı hâle gelir. Ağrı, kişinin çabası ve anlayışı da sonucu değiştirir; ağrılı bir eklemde kas refleks olarak baskılanabilir ve gerçekte olduğundan zayıf görünür.

Gücü derecelendirmek

İngiltere'de Tıbbi Araştırma Konseyi, İkinci Dünya Savaşı sırasında sinir yaralanmalarını değerlendirmek için bir kılavuz yayımladı ve kas gücünü sıfırdan beşe derecelendiren bir ölçek önerdi. Sıfır hiç kasılma olmamasıdır; bir, kasılmanın elle hissedildiği ya da görüldüğü ama hareket oluşmadığı durumdur. İki, yer çekimi ortadan kaldırıldığında, örneğin uzuv yatay bir düzlemde hareket ettirildiğinde yapılan harekettir. Üç, yer çekimine karşı tam hareket; dört, bir miktar dirence karşı hareket; beş ise olağan güçtür.

Ölçeğin orta basamaklarının yer çekimine göre tanımlanması, test konumunun önemini gösterir. Aynı kas yan yatarken dirseği yatay düzlemde bükebiliyor ama oturur durumda önkolunu yukarı kaldıramıyorsa gücü ikidir. Ölçek sinir yaralanmalarının iyileşmesini izlemek için geliştirildiğinden, Ders 08-37'de gördüğümüz anahtar kasların gücü de bugün bu ölçekle kaydedilir. Dört ile beş arasındaki geniş aralık ölçeğin bilinen zayıf yanıdır; bu aralıktaki farkları elle ayırmak güçtür.

Taklit hareketler ve ulaşılamayan kaslar

Zayıf bir kasın işini başka kaslar farklı bir yoldan üstlenebilir. Musculus deltoideus güçsüz olan bir kişi kolunu yana kaldırmak için omzunu kulağına doğru çeker ve gövdesini yana eğer; musculus trapezius ve gövde kasları hareketin bir kısmını yapar. Muayene eden bu taklitleri tanımazsa güçsüz bir kası sağlam sanabilir. Sabitleme ve doğru test konumu, taklidi önlemenin başlıca yollarıdır.

Bazı kaslar ise elle doğrudan bulunamaz. Karın boşluğunun arkasındaki kalça bükücüsü ya da baldırın en derin katmanındaki kaslar üstlerinde başka kaslar taşır; bu kasların sertleşmesi yüzeyden hissedilmez. Böyle kaslarda muayene, kasın yaptığı hareketin gücüne, Ders 08-38'de gördüğümüz bölmenin ortak bulgularına ve gerekirse kasın elektriksel etkinliğini kaydeden elektromiyografiye dayanır. Kasın elle bulunamaması, çalışmadığı anlamına gelmez.

Klinik bağ: kanatlı kürek kemiği ve omuz testleri

Musculus serratus anterior üst kaburgaların dış yüzünden başlar ve kürek kemiğinin iç kenarının ön yüzüne tutunur. Kürek kemiğini göğüs duvarına bastırır ve kol öne itilirken onu öne taşır. Uzun göğüs siniri boynun alt bölümünden inerek göğüs duvarının yan yüzünde, deriye görece yakın ilerler. Koltuk altı ameliyatlarında ya da ağır bir yükü omuzda uzun süre taşımak gibi zorlanmalarda zedelenebilir. Duvarı itme testi kası iş yapmak zorunda bırakır ve güçsüzlük, kürek kemiğinin iç kenarının kalkmasıyla görünür hâle gelir.

Omuzda başka bir örnek musculus supraspinatus'tur. Jobe ve Moynes 1982'de bu kası sınamak için kolun kürek kemiği düzleminde, yani yandan yaklaşık otuz derece öne alınarak doksan derece kaldırıldığı ve başparmakların aşağı baktığı bir test konumu tanımladılar. Bu konumda kişiye aşağı doğru direnç uygulanır; güçsüzlük ya da ağrı, kasın tendonunda bir sorunu düşündürür. Sonraki çalışmalar bu konumda başka omuz kaslarının da çalıştığını gösterdi; test tek başına kesin sonuç vermez ve öteki bulgularla birlikte değerlendirilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir kası elle bulmak kemik işaretlerinden başlar; kası hafif dirence karşı kasmak sınırlarını ve tendonunu belirginleştirir.
• Anatomik enfiye çukurunun tabanında os scaphoideum bulunur; buradaki ağrı kayık kemiği kırığını düşündürür.
• Elle kas testinde başlangıç kemiği sabitlenir, eklem uygun test konumuna getirilir ve direnç uca yakın, harekete ters yönde uygulanır.
• MRC ölçeği gücü sıfırdan beşe derecelendirir; iki ve üç basamakları yer çekimine göre tanımlanır.
• Güçsüz bir kasın işini başka kaslar taklit edebilir; sabitleme ve test konumu taklidi önler.
• Derin kaslar elle bulunamaz; hareket, bölme bulguları ve elektromiyografi kullanılır.
• Nervus thoracicus longus hasarında duvarı itme testi kanatlı kürek kemiğini ortaya çıkarır; Jobe testi musculus supraspinatus'u sınar ama tek başına kesin değildir.

Bu derste bir kası elle bulmayı ve gücünü sınamayı gördük. Bütün bu yöntemler, kasın ders kitabında anlatıldığı gibi olduğunu varsayar. Bir sonraki derste karşımızdaki kasın ders kitabındaki gibi olmadığı durumlara bakacağız: tutunma yeri farklı, fazladan bir başı olan ya da hiç bulunmayan kaslara ve bir farklılığın ne zaman yalnız bir çeşitlilik, ne zaman işlevi etkileyen bir anomali sayıldığına. Kas Varyasyonlarını Değerlendirme.