Kas Felcinden Hareket Kaybını Tahmin Etmek

Açılış

Üst kol kemiğinin boynundan kırılan bir hastada, kemiğin arkasından dolanan koltuk altı siniri, nervus axillaris, zedelenebilir. Bu sinir omzu saran musculus deltoideus'u uyarır. Hasta kolunu yana kaldırmaya çalıştığında hareket başlar ama kısa bir mesafeden sonra durur; omzun yuvarlak dış hattı zamanla düzleşir. Kolun önündeki kasları uyaran kas-deri siniri, nervus musculocutaneus, zedelenen bir başka hastada ise dirsek bükülmesi ortadan kalkmaz, yalnızca zayıflar. İlk hastada bir kasın kaybı bir hareketi büyük ölçüde yok eder, ikincisinde üç kasın kaybı bir hareketi yalnızca zayıflatır. Bu farkı önceki derslerde kurduğumuz ilkelerle önceden tahmin etmek mümkündür: bir kasın hangi eklemleri hangi yanından geçtiğini, bir harekette hangi rolü üstlendiğini ve o hareketi başka hangi kasların yapabildiğini bilmek yeterlidir.

Felçli bir kasın hangi hareketi tamamen, hangisini kısmen ortadan kaldıracağı nasıl tahmin edilir? Aynı sinirden beslenen kaslar birlikte felç olduğunda neden bir hareket tamamen kaybolur? Ve hasta yitirdiği bir hareketi başka kaslarla nasıl taklit eder?

Bu derste ne olacak

Önce felçli bir kasın geçtiği eklemlerden ve eklemin hangi yanından geçtiğinden, hangi hareketlerin etkileneceğini okuyacağız. Sonra kaybın tam mı kısmi mi olacağını, o hareketi yapabilen başka kasların varlığına ve bu kasların hangi sinirden beslendiğine bakarak belirleyeceğiz. Ardından felçli kas bir sinerjist ya da fiksatör olduğunda ortaya çıkan dolaylı bozuklukları ele alacağız. Son olarak hastaların yitirdikleri hareketleri yer çekimiyle ve başka kaslarla nasıl taklit ettiğini göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Birinci adım: hangi eklemler, hangi yön

Ders 08-01'de bir kasın yalnızca geçtiği eklemleri, geçtiği yanın yönünde hareket ettirebildiğini gördük. Felçli bir kasın bıraktığı boşluk da bu yoldan okunur. Musculus deltoideus yalnızca omuz eklemini geçer ve eklemin dış yanını sarar; bu yüzden felci omuzda kolu yana kaldırmayı etkiler, dirseği ya da eli etkilemez. İki eklemli bir kas felç olduğunda ise iki eklemde birden kayıp beklenir: musculus biceps brachii'nin felci hem dirsek bükülmesini hem de önkolun avuç yukarı döndürülmesini zayıflatır.

Bu adım, bir felçte hangi hareketlerin sorgulanacağını belirler. Hekim hastayı muayene ederken felçli olduğundan şüphelendiği kasın geçtiği her eklemi ve her yönü ayrı ayrı sınar.

İkinci adım: hareketi başka kim yapabilir

Bir hareketin tamamen mi kısmen mi kaybolacağı, o hareketi yapabilen başka kasların olup olmadığına bağlıdır. Kolu yana kaldırmanın ilk bölümüne musculus supraspinatus katılır, ama hareketin büyük kısmını musculus deltoideus yapar. Deltoid felç olduğunda hasta kolunu yana ancak kısa bir mesafe kaldırabilir. Nervus musculocutaneus zedelendiğinde ise musculus biceps brachii, musculus brachialis ve musculus coracobrachialis felç olur; ama dirseği büken musculus brachioradialis başka bir sinirden, nervus radialis'ten beslendiği için çalışmaya devam eder ve dirsek zayıf da olsa bükülebilir.

Bu yüzden tahmin yalnızca kaslardan değil, sinirlerden de yapılır. Bir hareketi yapan kasların hepsi aynı sinirden besleniyorsa, o sinirin zedelenmesi hareketi tamamen ortadan kaldırır. Baldırın ön bölmesindeki ayağı yukarı kaldıran kasların hepsi, musculus tibialis anterior başta olmak üzere, nervus fibularis communis'in derin dalından beslenir. Bu sinir dizin dış yanında baldır kemiğinin boynunu dolanırken yüzeyeldir ve bir darbe, sıkı bir alçı ya da uzun süre bacak bacak üstüne oturmak onu zedeleyebilir. Zedelendiğinde ayağı yukarı kaldırma tamamen kaybolur ve düşük ayak gelişir.

Üçüncü adım: sinerjist ve fiksatör kaybı

Felçli kas bir hareketin agonisti değil de sinerjisti ya da fiksatörü olduğunda, kayıp dolaylı yoldan ortaya çıkar. Ders 08-15'te kolu yana kaldırırken kürek kemiğinin yukarı dönmesi gerektiğini gördük. Musculus serratus anterior felç olduğunda kürek kemiği sabitlenemez ve dönemez; musculus deltoideus sağlam olduğu hâlde kol yana ve öne, omuz hizasının üzerine kaldırılamaz.

Kalçanın yanındaki musculus gluteus medius felç olduğunda da benzer bir durum vardır. Ders 08-12'de gördüğümüz gibi bu kas tek ayak üstünde leğen kemiğini düz tutar. Felçte uyluğun yana açılması zayıflar, ama asıl bozukluk yürürken ortaya çıkar: karşı taraftaki kalça her adımda düşer ve kişi gövdesini zayıf tarafa yatırarak yürür. Dolaylı kayıplar bu yüzden kasın kitaptaki hareketine değil, bir harekette üstlendiği role bakılarak tahmin edilir.

Dördüncü adım: yerine koyma hareketleri

Hastalar yitirdikleri hareketleri çoğunlukla başka yollardan taklit eder. Düşük ayağı olan bir kişi, ayak ucunun yere sürtmemesi için dizini ve kalçasını normalden fazla bükerek bacağını yüksekten kaldırır; bu yürüyüşe basamak yürüyüşü denir. Dizi düzelten musculus quadriceps femoris felç olan bir kişi, yere bastığı bacağın dizini kilitlemek için elini uyluğunun önüne bastırır ya da gövdesini öne eğerek beden ağırlığının dizin önünden geçmesini sağlar.

Yer çekimi de bir yerine koyma aracıdır. Dirseği düzelten musculus triceps brachii felç olan bir kişi, kolunu yukarıdan aşağı indirirken dirseğini yer çekimiyle düzeltebilir; ama kolu başının üstünde düzeltmesi ya da bir şeyi itmesi mümkün olmaz. Muayene bu yüzden hareketin yer çekimine karşı ve yer çekimi ortadan kaldırılmış konumda ayrı ayrı sınanmasını gerektirir; yerine koyma hareketleri ancak böyle ayırt edilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Felçli bir kasın etkilediği hareketler, geçtiği eklemlerden ve eklemin hangi yanından geçtiğinden okunur.
• Kaybın tam mı kısmi mi olacağı, hareketi yapabilen başka kasların olup olmadığına bağlıdır.
• Nervus axillaris zedelenmesinde musculus deltoideus felç olur ve kolu yana kaldırma büyük ölçüde kaybolur.
• Nervus musculocutaneus zedelenmesinde dirsek bükülmesi zayıflar ama musculus brachioradialis sayesinde sürer.
• Aynı sinirden beslenen kaslar birlikte felç olur; nervus fibularis communis zedelenmesinde düşük ayak gelişir.
• Sinerjist ya da fiksatör kaybı dolaylı bozukluk yapar; musculus serratus anterior felcinde kol omuz hizasının üzerine kaldırılamaz.
• Hastalar yitirdikleri hareketleri basamak yürüyüşü gibi yerine koyma hareketleriyle ve yer çekimiyle taklit eder.

Bu derste bir kasın kaybını hangi eklemi geçtiğine ve hangi rolü üstlendiğine bakarak okuduk. Bir kasın bir eklemde ne kadar etkili olduğu ise, kasın tutunduğu nokta ile eklem ve yük arasındaki uzaklıklara bağlıdır. Bir sonraki derste bu üç noktayı, kasın uyguladığı kuvvetin yerini, yükün yerini ve dönme noktasını adlandıracak ve bedendeki kaldıraçları bu üç noktanın sırasıyla okuyacağız. Kuvvet, Yük ve Destek Noktası.