Karpal Kemikler

Açılış

Kırk dört yaşında bir terzi, aylardır geceleri sağ elinin uyuşmasıyla uyandığından yakınır. Uyandığında başparmağı, işaret ve orta parmağı karıncalanmaktadır; elini sallayınca biraz geçer. Gündüz de iğne tutarken parmaklarının hissi azalır, ince ipliği iğneden geçirmek zorlaşmıştır. Tuhaf olan, serçe parmağının hiç uyuşmamasıdır. Avucunun ortasındaki deri de normal hissetmektedir. Hekim, başparmağın kökündeki kas kabarıklığının sağda soldakinden biraz daha düz olduğunu fark eder. Bileğinin ön yüzüne, avuç tabanına parmağıyla hafifçe vurduğunda kadının üç parmağına elektrik çarpması gibi bir his yayılır. Hekim bunu bileğin içinde, kemiklerden yapılmış bir geçitte sıkışan bir sinire bağlar. Kadın sorar: bilekte kemiklerden yapılmış bir geçit mi vardır, ve sıkışma neden bütün eli değil de yalnız bazı parmakları etkiler?

Bilekte neden tek bir kemik değil de sekiz küçük kemik vardır? Bu kemikler neden iki sıra hâlinde dizilir? Ve avucun tabanında birlikte nasıl bir kemer ve geçit kurarlar?

Bu derste ne olacak

Önce sekiz el bileği kemiğini iki sıra hâlinde adlandıracağız. Sonra bileğin neden tek bir kemik olmadığını ve iki sıranın hareketi nasıl paylaştığını kuracağız. Ardından kemiklerin avuç tarafında kurduğu kemeri ve onu kapatan bandı, bu ikisinin arasındaki geçidi göreceğiz. En sonda iki sırayı birden çaprazlayan kemiğe bakıp açılıştaki terziye döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sekiz kemik, iki sıra

Bilekteki sekiz kemik dörder dörder iki sıra hâlinde dizilir. Üst sırada, başparmak tarafından serçe parmak tarafına doğru, kayık biçimli os scaphoideum, yarım ay biçimli os lunatum, üç köşeli os triquetrum ve bezelye biçimli küçük os pisiforme bulunur. Pisiform, triquetrumun ön yüzüne oturur ve aslında önkolun bir kasının kirişi içinde gelişmiş bir kemiktir.

Alt sırada, aynı yönde, os trapezium, os trapezoideum, en büyük bilek kemiği olan os capitatum ve os hamatum yer alır. Hamatumun avuç yüzünden öne doğru çengel biçimli bir çıkıntı, hamulus ossis hamati, uzanır. Alt sıra, beş el tarağı kemiğinin tabanlarıyla eklem yapar; trapezium başparmağın tarağını karşılar.

Üst sıranın skafoid ve lunatumu radiusun alt yüzüyle bilek eklemini kurar. Ders 06-50'de ulna başının bilek kemiklerine doğrudan değmediğini, arada bir kıkırdak disk durduğunu görmüştük; triquetrum bu diske yaslanır. İki sıranın arasında ise kıvrımlı bir eklem çizgisi, midkarpal eklem, uzanır.

Doğumda bilek kemiklerinin hepsi kıkırdaktır. Kemikleşme yaşamın ilk yılında kapitatumdan başlar ve yıllar içinde birer birer sürer; pisiform en son, okul çağının sonlarına doğru kemikleşir. Bir çocuğun el bileği grafisinde kaç kemiğin belirdiği bu yüzden kemik yaşının tahmininde kullanılır.

Neden tek kemik değil

Bilekten iki şey birden istenir. El, önkola göre öne ve arkaya bükülebilmeli ve sağa sola eğilebilmelidir. Bilek aynı zamanda avuçtan gelen kuvveti, örneğin bir şeyi iterken ya da düşerken ele binen yükü, önkola geçirebilmelidir.

Tek bir büyük kemik bu iki işten yalnız birini iyi yapabilirdi. Sekiz küçük kemik ise hareketi aralarındaki çok sayıda küçük eklem yüzüne dağıtır. Her birinin hareketi küçüktür, ama toplamları elin geniş hareketini verir. Küçük kemikler birbirine sıkıca bağlandığı için de bütün yük altında bir blok gibi davranır ve kuvveti önkola iletir.

İki sıranın iş bölümü

Sekiz kemik tek bir sıra hâlinde dizilseydi, bütün bilek hareketi radius ile bu sıra arasındaki tek bir eklemde olurdu. İki sıra hâlinde dizilince hareket iki eklem çizgisine bölünür: radius ile üst sıra arasındaki bilek eklemi ve iki sıra arasındaki midkarpal eklem. El öne ve arkaya büküldüğünde hareketin bir bölümü bilek ekleminde, bir bölümü midkarpal eklemde olur.

İş iki ekleme bölününce her biri daha küçük bir açı taşır. Bu, hem toplam hareket genişliğini artırır hem de tek bir eklem yüzüne binen zorlanmayı azaltır. Alt sıra ile el tarağı kemikleri arasındaki eklemler ise başparmak dışında neredeyse kilitlidir; alt sıra, el tarağı kemikleriyle birlikte avucun sağlam tabanını oluşturur.

Kemer ve üstündeki bant

Bilek kemiklerine önden bakıldığında düz bir sıra hâlinde değil, avuç tarafına doğru çukurlaşan bir kemer hâlinde dizildikleri görülür. Kemerin iki kenarında öne doğru yükselen tümsekler bulunur. Serçe parmak tarafında pisiform ve hamatumun çengeli, başparmak tarafında skafoid ile trapeziumun tümsekleri öne çıkar.

Fleksör retinakulum bu dört tümseğin arasında gerilir ve kemerin üstünü kapatır. Böylece tabanı ve iki yanı kemik, tavanı sert lifli bir bant olan kapalı bir geçit oluşur: karpal tünel. Bu dar tünelden parmakları büken dokuz kiriş ve onlarla birlikte bir sinir, nervus medianus, geçer. Tünelin duvarları gerilmez ve genişlemez. İçindeki dokular şiştiğinde basınç artar ve tünelin en yumuşak yapısı olan sinir sıkışır.

İki sırayı çaprazlayan kemik

Skafoid, üst sıraya ait olduğu hâlde uzun ekseni boyunca alt sıraya doğru uzanır ve midkarpal eklem çizgisini çaprazlar. İki sıranın arasında bir köprü gibi durur ve iki sıra birbirine göre hareket ettiğinde bu hareket skafoidin üzerinden geçer. Bu yüzden düşerken açık ele gelen kuvvetle en sık kırılan bilek kemiği skafoiddir. Bileğin başparmak tarafındaki küçük çukurda, başparmağın kirişlerinin arasında, skafoid deri altında hissedilebilir.

Skafoidi besleyen damarlar çoğunlukla kemiğe alt ucundan girer ve yukarı doğru ilerler. Kemiğin ortasından bir kırık olduğunda üst parça kan akımından yoksun kalabilir. Skafoid kırıkları bu yüzden yavaş iyileşir ve üst parçada kemik dokusunun ölmesine yol açabilir.

Klinik bağ: karpal tünel sendromu

Açılıştaki terziye dönelim. Karpal tünelin içindeki kirişlerin kılıfları kalınlaştığında ya da tünel içindeki dokular şiştiğinde, kemik ve sert bant duvarlar genişleyemez ve nervus medianus sıkışır. Bu tabloya karpal tünel sendromu denir. Bilek gece uzun süre bükülü kaldığında tünel daha da daralır; uyuşmanın geceleri belirginleşmesi bu yüzdendir.

Sıkışan sinirin dağılım alanı, uyuşmanın hangi parmaklarda olacağını belirler. Nervus medianus başparmağın, işaret ve orta parmağın ve yüzük parmağının başparmak tarafındaki yarısının avuç yüzündeki deriyi besler. Serçe parmak ise bileğin serçe parmak tarafından, tünelin dışından geçen başka bir sinir tarafından beslenir; bu yüzden uyuşmaz. Avucun ortasındaki deriyi besleyen dal, sinirden tünele girmeden önce ayrılır ve bandın üstünden geçer; avuç derisinin hissinin korunmasının nedeni budur.

Aynı sinir, başparmağın kökündeki kas kabarıklığını oluşturan kasların bir bölümünü de çalıştırır. Sıkışma uzun sürerse bu kaslar zayıflar ve kabarıklık düzleşir; ince işler, iğne tutmak ya da düğme iliklemek zorlaşır. Hafif yakınmalarda geceleri bileği düz tutan bir atel yardımcı olur. Yakınmalar sürüyorsa fleksör retinakulum cerrahi olarak kesilerek tünelin tavanı açılır ve sinir üzerindeki basınç kalkar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Ossa carpi iki sıra hâlinde dizilmiş sekiz kemiktir: üstte skafoid, lunatum, triquetrum ve pisiform; altta trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum.
• Skafoid ve lunatum radiusla bilek eklemini kurar; alt sıra beş el tarağı kemiğiyle eklem yapar.
• Sekiz küçük kemik hareketi çok sayıda küçük ekleme dağıtır ve yük altında bir blok gibi davranır.
• İki sıra, bilek hareketini bilek eklemi ile midkarpal eklem arasında paylaştırır.
• Bilek kemikleri avuç tarafında bir kemer kurar; retinaculum musculorum flexorum bu kemeri kapatarak canalis carpi'yi oluşturur.
• Tünelden dokuz kiriş ve nervus medianus geçer; tünel genişleyemediği için şişlikte sinir sıkışır.
• Skafoid iki sırayı çaprazlar ve en sık kırılan bilek kemiğidir; kan akımı alt uçtan geldiği için üst parçası beslenmeden yoksun kalabilir.

Bu derste bileğin sekiz kemiğini ve kurdukları kemeri okuduk. Bir sonraki derste alt sıranın karşısına oturan beş el tarağı kemiğine geçiyoruz. Bunlardan dördü uzun, ince ve birbirine paralel durur; başparmağınki ise kısa ve serbesttir ve bileğe bambaşka bir eklemle bağlanır. Başparmağın avucun karşısına neden dönebildiğini, tabanındaki eklemin biçimi üzerinden soracağız. Metakarp Kemikleri.