Kafatası Sütürleri ve Fontaneller

Açılış

Gebeliğin yirmi dokuzuncu haftasında, erken doğmuş bir bebek yenidoğan yoğun bakım ünitesindedir. Doğumdan iki gün sonra hekim, kuvözün kapağını aralar ve elindeki küçük ultrason probunu bebeğin başının tepesine, alnın biraz gerisindeki yumuşak alanın üstüne yerleştirir. Ekranda beynin iki yarısı, içlerindeki sıvı boşlukları ve bu boşlukların çevresindeki dokular net biçimde görülür. Hekim, erken doğan bebeklerde bu boşlukların yanında kanama olabildiğini, bu yüzden ilk günlerde ve haftalarda bu incelemeyi birkaç kez tekrarlayacağını anlatır. Babanın aklına bir soru takılır: ultrason ses dalgaları kemikten geçemiyorsa, beynin içi kafatasının üstünden nasıl bu kadar net görünebilir? Hekim, probu koyduğu yerin henüz kemikleşmemiş bir alan olduğunu, buranın bebek büyüdükçe kapanacağını ve aynı görüntünün birkaç ay sonra artık bu yoldan alınamayacağını söyler.

Kafatası kemiklerinin arasındaki çizgiler ve köşelerindeki yumuşak alanlar nedir? Bu alanların kapanması ile çizgilerin kaybolması aynı olay mıdır? Ve bu takvim bir insanın yaşı hakkında ne kadar bilgi verir?

Bu derste ne olacak

Önce süturların kenarlarının neden dişli olduğunu göreceğiz. Sonra kafatasının köşelerinde kalan yumuşak alanların büyüklüğünü ve kapanma zamanını soracağız. Ardından bu alanların kapanması ile süturların kaynaşmasının iki ayrı olay olduğunu kuracak ve açılıştaki bebeğe döneceğiz. Son olarak bu takvimin bir yaş göstergesi olarak ne kadar güvenilir olduğunu tartışacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Dişli kenar

Ders 06-09'da süturların kafatası kemiklerinin büyüme yerleri olduğunu görmüştük: beyin büyüdükçe kemik levhaları birbirinden uzaklaşır ve aradaki bağ dokusunun kenarlarına yeni kemik eklenir. Erişkin bir kafatasında bir sütura yakından bakıldığında kenarların düz olmadığı, iki kemiğin testere dişleri gibi birbirine geçmiş girinti çıkıntılarla kenetlendiği görülür.

Düz bir kenar iki soruna açık olurdu. İki levha bir darbe ya da çiğneme kaslarının çekmesiyle birbirine göre kayabilirdi; temas alanı da dar olurdu ve aradaki bağ dokusunun tutunacağı yüzey az kalırdı. Dişli kenar hem kaymayı engeller hem temas yüzeyini büyütür. Bu dişlilik doğumda yok denecek kadar azdır; çocukluk boyunca, kafatası yük taşımaya ve büyümeye devam ettikçe belirginleşir. Sütur, iki kemiği birbirine sağlamca bağlarken aralarında büyüme yerini de açık tutan bir uzlaşmadır: düz bir kenar kayardı, kaynaşmış bir kenar ise büyüyemezdi.

Köşelerdeki alanlar

Bir sütur boyunca iki kemik komşudur; bir köşede ise üç ya da dört kemik buluşur. Bebekte bu köşeler henüz kemikleşmemiştir ve yumuşak alanlar olarak kalır. Ders 06-25'te gördüğümüz gibi, kemiklerin buluştuğu köşe aradaki boşluğun en geniş kaldığı yerdir.

En büyük olan ön fontanel, fonticulus anterior, başın tepesinin önünde, alın kemiğinin iki yarısı ile iki parietal kemiğin köşelerinin buluştuğu baklava biçimli alandır. Arka fontanel, fonticulus posterior, başın arkasında, iki parietal kemik ile başın arka kemiğinin buluştuğu, daha küçük, üçgen biçimli alandır. İki yanda, şakağın önünde ve kulağın arkasında da birer çift küçük fontanel bulunur.

Bu alanların kapanma zamanı farklıdır. Arka fontanel çoğu bebekte doğumdan sonraki ilk birkaç ay içinde kapanır. Yanlardaki küçük fontaneller ilk yılın içinde kapanır. Ön fontanel ise en büyük ve en geç kapananıdır; çoğu çocukta iki yaşına gelmeden kemikle dolar. Köşede buluşan kemik sayısı ve kenarların arasındaki açıklık bu farka katkıda bulunur, ama kapanma zamanını tek başına belirlemez: yanlardaki küçük fontanellerden birinde de dört kemik buluştuğu hâlde, ön fontanelden çok önce kapanır.

İki ayrı kapanma

Fontanelin kapanması ile sütur kaynaşması sık sık birbirine karıştırılır, ama iki ayrı olaydır.

Fontanelin kapanmasında köşedeki kemikleşmemiş alan, çevredeki kemik levhaların kenarlarından büyümesiyle yavaş yavaş daralır ve sonunda kemikle dolar. Boşluk kalmaz, ama çizgiler kalır: dört kemik buluşmuştur ve aralarındaki süturlar hâlâ açıktır. Fontanel kapandığında geride süturların kesiştiği bir nokta kalır.

Sütur kaynaşması ise çok daha sonra başlar. İki kemiğin dişli kenarları arasındaki bağ dokusu kemikleşir ve çizgi silinir; iki kemik artık tek bir kemiktir. Bu olay çoğu sütur için erişkinlikte başlar ve yıllar boyunca, kafatasının iç yüzünden dış yüzüne doğru ilerler. Bazı süturlar ileri yaşa kadar kısmen açık kalır.

Bu ayrımın bir istisnası alın kemiğinin ortasından geçen süturdur, sutura metopica: bu sütur çoğu çocukta ilk yıl içinde kaynaşır ve alın kemiğinin iki yarısı tek bir kemik olur. Bu, bir fontanelin kapanması değil, bir süturun erken kaynaşmasıdır. Kafatası tavanının öbür süturları, başın tepesini önden arkaya geçen sutura sagittalis ve kulaktan kulağa uzanan sutura coronalis gibi, büyüme sürdükçe açık kalmak zorundadır; bunlardan birinin erken kaynaşması kafatasının biçimini bozar.

Klinik bağ: kemikteki pencere

Açılıştaki bebeğe dönelim. Kemik, ultrason dalgalarını büyük ölçüde geri yansıtır ve kafatasının arkasında kalan dokular görüntülenemez. Ön fontanel ise kemik değildir; sert beyin zarı ve kafatası dış zarı ile kaplı sağlam bir zar alanıdır ve ses dalgalarını geçirir. Bebeklerde ön fontanel bu yüzden beynin içine açılan bir penceredir: beyin boşlukları, onların çevresindeki dokular ve bu dokulardaki kanamalar, bebeği başka bir yere taşımadan, ışın vermeden ve uyutmadan, yatağının başında görüntülenebilir. Erken doğan bebeklerde, beyin boşluklarının yanındaki ince damarlardan kanama riski en yüksek olduğu için, bu inceleme ilk haftalarda düzenli olarak yapılır.

Fontanelin kendisi de bir gösterge olarak kullanılır. Bebek sakin ve dik tutulurken ön fontanel hafifçe çökük ya da kafatası yüzeyiyle aynı düzeydedir. Belirgin biçimde gergin ve kabarık bir fontanel, kafatası içindeki basıncın arttığını düşündürebilir; belirgin biçimde çökük bir fontanel ise bebeğin sıvı kaybettiğini gösterebilir. Bu pencere ancak fontanel açık olduğu sürece vardır. Ön fontanel kapandıktan sonra beyin artık bu yoldan görüntülenemez ve hekim başka yöntemlere başvurur.

Takvim ne kadar okunabilir

Ders 06-15'te iskelet yaşını kurarken bir kural koymuştuk: olayların sırası mekanizmadan geldiği için güvenilirdir, zamanı ise kişiden kişiye kayar. Aynı kural burada da geçerlidir, ama kayma çok daha büyüktür. Fontanellerin kapanma sırası oldukça güvenilirdir; arka fontanel önden önce kapanır. Ama tam ne zaman kapanacakları geniş bir aralıkta değişir ve sağlıklı bebeklerde de aylarca fark olabilir.

Sütur kaynaşmasında takvim büsbütün gevşektir: kaynaşma yıllara yayılır, kişiden kişiye çok farklı ilerler ve aynı kişide farklı süturlar farklı hızlarda kapanır. Bir erişkin kafatasında süturların kapanma derecesine bakarak yaş tahmin etmek, bu yüzden ancak çok geniş bir aralık verir ve başka göstergelerle birlikte kullanılmadıkça güvenilir değildir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Süturların dişli kenarları kaymayı engeller ve temas yüzeyini büyütür; sütur, bağlanmak ile büyümeyi birlikte sağlayan bir uzlaşmadır.
• Fonticulus anterior alın kemiğinin iki yarısı ile iki parietal kemiğin, fonticulus posterior iki parietal ile başın arka kemiğinin köşelerinde durur.
• Arka fontanel ilk aylarda, yanlardakiler ilk yıl içinde, ön fontanel çoğunlukla iki yaşına gelmeden kapanır; köşedeki kemik sayısı farkı tek başına açıklamaz.
• Fontanelin kapanmasında boşluk kemikle dolar ve süturlar kalır; synostosis'te ise sütur çizgisinin kendisi kemikleşip silinir.
• Sutura metopica çoğu çocukta ilk yıl içinde kaynaşır; sutura sagittalis ve sutura coronalis büyüme sürdükçe açık kalır.
• Açık ön fontanel, ses dalgalarını geçirdiği için bebeğin beynine açılan bir görüntüleme penceresidir; gerginliği ve çöküklüğü de bir göstergedir.
• Fontanellerin kapanma sırası güvenilir, zamanı değişkendir; sütur kaynaşmasından yaş okumak ancak çok geniş bir aralık verir.

Bu dersle kafatasının bölümü kapanıyor. Bir sonraki dersle omurgaya iniyoruz. Kafatası gibi omurga da çok sayıda parçadan kurulmuştur, ama bunun nedeni bambaşkadır: kafatası, içindeki beyin büyüdüğü için parçalıydı ve parçaları büyüyebilmek için ayrı duruyordu; omurganın parçaları ise birbirine göre hareket edebilmek için ayrıdır. Aynı çözümün iki zıt nedenden nasıl çıktığını ve omurganın neden düz olmadığını göreceğiz. Vertebral Kolonun Genel Haritası.