İntermüsküler Septum ve Kompartıman

Açılış

Birkaç ayda çok kilo veren bir muhasebeci, masa başında saatlerce bacak bacak üstüne atarak çalışmaktadır. Bir akşam ayağa kalktığında sağ ayağının ucunu yerden kaldıramadığını fark eder. Yürürken ayağı yere tokat gibi çarpar; takılmamak için dizini her adımda yüksek kaldırmak zorunda kalır. Ayak sırtında ve bacağın dış yanında bir uyuşukluk da vardır. Hekim, dizin hemen altında kemiğin üzerinden geçen bir sinirin, üstteki bacağın ağırlığıyla uzun süre ezildiğini düşünür. Tek bir sinirin ezilmesi, bacağın ön ve dış yüzündeki iki ayrı kas grubunun birlikte susmasına yol açmıştır.

Bacağın kasları neden gruplar hâlinde bölmelere ayrılmıştır ve bu bölmeleri hangi yapılar kurar? Aynı bölmedeki kaslar neden çoğu zaman aynı siniri ve atardamarı paylaşır? Ve tek bir sinirin hasarı neden belirli bir kas grubunu birlikte etkiler?

Bu derste ne olacak

Önce derin fasyanın içeri doğru gönderdiği perdeleri ve bir bölmeyi hangi yüzeylerin birlikte kapattığını göreceğiz. Sonra kolun, uyluğun ve bacağın bölmelerini sırasıyla tanıyacağız. Ardından aynı bölmedeki kasların neden ortak bir iş yaptığını ve ortak sinir ve damar paylaştığını açıklayacağız. Son olarak bacakta tek bir sinirin ezilmesiyle ortaya çıkan düşük ayağı inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Bölmeyi ne kapatır

Ders 05-27'de derin fasyanın uzuvları bir çorap gibi çepeçevre sardığını gördük. Bu kılıf yalnızca dışarıyı sarmakla kalmaz; iç yüzünden kemiğe doğru perdeler gönderir. Bu perdelere intermüsküler septum denir. Septumlar kemiğin yüzeyine, kemik zarına sıkıca tutunur.

Bir uzvun kesitine bakıldığında kaslar rastgele dizilmiş görünmez; aralarında net sınırlar olan gruplar hâlinde toplanmıştır. Her grubun çevresini dışta derin fasya, içte kemik ve yanlarda septumlar birlikte kapatır. Önkolda ve bacakta iki kemiğin arasındaki boşluğu kemikler arası zar doldurur ve bu kapanmayı tamamlar. Ortaya çıkan her bölmeye kompartıman denir.

Kompartımanlar en belirgin biçimde uzuvlarda bulunur, çünkü orada sıkı bir dış kılıf ile ortada sert bir kemik bir aradadır. Gövde duvarının büyük bölümünde böyle çepeçevre kapalı bölmeler yoktur. Septumlar ayrıca iki yanlarındaki kaslara tutunma yeri de sağlar; kolun ve uyluğun birçok kası kemiğin yanında bu perdelerden başlar.

Kol ve uyluk

Kolda iki septum vardır. Kolun fasyasından iç ve dış yandan kol kemiğine, humerus'a, uzanan bu perdeler kolu ön ve arka iki bölmeye ayırır. Ön bölmede dirseği büken kaslar bulunur ve bunları kas-deri siniri, nervus musculocutaneus, uyarır. Arka bölmede dirseği açan üç başlı kas bulunur ve bu kası nervus radialis uyarır.

Uylukta septumlar fascia lata'dan uyluk kemiğinin arka yüzündeki pürüzlü çizgiye uzanır ve uyluğu üç bölmeye ayırır. Ön bölmede dizi açan kaslar bulunur ve bunları uyluk siniri uyarır. İç bölmede uyluğu içe çeken kaslar bulunur ve bunlar kapalı delik siniri tarafından uyarılır. Arka bölmede ise dizi büken ve kalçayı açan kaslar yer alır ve bunları siyatik sinir uyarır.

Bacağın dört bölmesi

Bacakta kaval kemiği ile kamış kemiğinin arasını membrana interossea cruris doldurur. Fascia cruris'ten kamış kemiğine iki septum uzanır: biri dış bölmenin önünü, öteki arkasını kapatır. Arkadaki kaslar ise enine uzanan bir fasya perdesiyle yüzeyel ve derin iki gruba ayrılır. Böylece bacakta dört bölme oluşur: ön, dış, yüzeyel arka ve derin arka.

Ön bölmede ayak bileğini ve parmakları yukarı kaldıran kaslar bulunur; bunların en büyüğü musculus tibialis anterior'dur. Bu bölmenin kaslarını derin kamış siniri, nervus fibularis profundus, uyarır ve bölmeyi ön kaval atardamarı besler. Dış bölmede ayağı dışa çeviren iki kamış kası bulunur ve bunları yüzeyel kamış siniri, nervus fibularis superficialis, uyarır. Bu bölmenin içinden büyük bir atardamar geçmez; kaslar komşu bölmelerdeki atardamarların septumu delerek gelen dallarıyla beslenir.

Arka bölmelerdeki kaslar ayak bileğini aşağı büker ve parmakları kıvırır. Yüzeyel arka bölmede baldırın kalın kasları bulunur; derin arka bölmede ise daha ince kaslar kemiğe yakın uzanır. İki arka bölmenin kaslarını da kaval siniri uyarır ve derin arka bölmeden arka kaval atardamarı ile kamış atardamarı geçer.

Ortak iş, ortak sinir

Bölmeleri karşılaştırınca bir düzen dikkat çeker: aynı bölmedeki kaslar çoğunlukla aynı eklemde aynı yönde iş yapar. Kolun ön bölmesindeki kaslar dirseği büker, arka bölmedeki kas açar. Bacağın ön bölmesi ayağı yukarı kaldırır, dış bölmesi dışa çevirir, arka bölmeleri aşağı büker. Birlikte çalışan kaslar aynı anda uyarılmalıdır ve bu iş en kolay, hepsine dal veren tek bir sinirle sağlanır.

Bu yüzden bölme haritası ile sinir haritası uzuvlarda büyük ölçüde örtüşür. Ders 05-23'te derideki dermatom haritası ile adlı sinir haritasının birbirini tutmadığını görmüştük. Kaslarda ise durum farklıdır: bir bölmenin sınırını bilen, o bölmedeki kasları uyaran siniri de büyük ölçüde bilir. Bu kural her kas için kesin değildir; bazı kaslar iki sinirden dal alır ve bazı bölmelerde birden fazla sinir bulunur.

Klinik bağ: düşük ayak

Dizin altında, kamış kemiğinin başının hemen altında, ortak kamış siniri, nervus fibularis communis, kemiğin boynunu, collum fibulae, dıştan dolanır. Bu bölgede sinir derinin hemen altında ve sert kemiğin üzerindedir. Kamış kemiği boynunun kırığı, sıkı bir alçı, uzun süre bacak bacak üstüne atma ya da yan yatarken sert bir yüzeye dayanma siniri burada ezebilir. Kilo kaybıyla bu bölgedeki yağ yastığının incelmesi sinirin baskıya daha açık hâle gelmesine katkıda bulunabilir.

Ortak kamış siniri bu noktada derin ve yüzeyel iki dalına ayrılır. Bu yüzden ezilmesi iki bölmeyi birlikte etkiler. Ön bölme kaslarının felciyle ayak ucu yukarı kaldırılamaz ve düşük ayak gelişir. Dış bölme kaslarının felciyle ayağı dışa çevirmek zayıflar. Hasta ayağının yere sürtünmemesi için dizini her adımda yüksek kaldırarak yürür.

Arka bölmelerin kasları ise kaval sinirinden uyarıldığı için etkilenmez; hasta parmak ucunda durabilir ve ayağını aşağı bükebilir. Ayak sırtında ve bacağın dış yanındaki duyu kaybı da aynı iki dalın deri alanına uyar. Hangi bölmelerin sustuğuna bakmak, hekimi hasarın yerine götürür. Baskının erken kaldırıldığı durumlarda sinir çoğunlukla haftalar ya da aylar içinde iyileşir.

Kendin dene

Toparlayalım

• İntermüsküler septumlar derin fasyadan kemiğe uzanır ve kas gruplarını birbirinden ayırır.
• Kompartıman derin fasya, kemik, septumlar ve kemikler arası zarın birlikte çevrelediği bölmedir; en çok uzuvlarda bulunur.
• Kol ön ve arka iki bölmeye ayrılır; ön bölmeyi nervus musculocutaneus, arka bölmeyi nervus radialis uyarır.
• Uyluk ön, iç ve arka üç bölmeye ayrılır; her birinin kendi siniri vardır.
• Bacakta membrana interossea cruris ve septumlar ön, dış, yüzeyel arka ve derin arka dört bölme kurar.
• Aynı bölmedeki kaslar çoğunlukla aynı işi yapar ve aynı siniri paylaşır; bölme haritası sinir haritasıyla büyük ölçüde örtüşür.
• Nervus fibularis communis collum fibulae'yi dolanırken ezilebilir; ön ve dış bölmeler birlikte susar ve düşük ayak gelişir.

Bu derste derin fasyanın uzuvları nasıl bölmelere ayırdığını gördük. Bir sonraki derste derin fasyanın tendonlarla buluştuğu yerlerde aldığı biçimlere bakacağız: tendonları bilekte ve ayak bileğinde kemiğe yakın tutan bantları, yassılaşmış tendon levhalarını ve tendonu saran sıvılı kılıfları; bükülen bir eklemde gerilmiş bir tendonun yayın kirişi gibi yüzeyden kalkmasının nasıl önlendiğini göreceğiz. Retinakulum, Aponevroz ve Tendon Kılıfı.