İnnervasyondan Segment Bulma

Açılış

İki hasta aynı yakınmayla gelir: yürürken ayak uçları yere sürtünüyor, ayaklarını yukarı kaldıramıyorlar. Birincisi bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturduktan sonra bu güçsüzlüğü fark etmiştir. İkincisinin beli ağrıyor ve ağrı bacağının dış yüzünden ayağının üstüne yayılıyor. Hekim iki hastadan da ayak tabanını içe çevirmelerini ve yan yatıp bacaklarını yukarı kaldırmalarını ister. Birinci hasta bu hareketleri güçlü yapar, ikincisi yapamaz. Hekim birincide dizin dış yanında bir sinirin, ikincide ise belde bir sinir kökünün sıkıştığını düşünür. Aynı ayak düşmesini, düşmeyen kaslar ayırmıştır.

Bir kası uyaran sinirin adı ile o kasın beslendiği omurilik bölümü aynı soru mudur? Gövde duvarındaki kaslarla kol ve bacak kaslarında bu iki cevap neden farklı ilişki kurar? Ve hekim bir güçsüzlüğün sinirden mi yoksa sinir kökünden mi kaynaklandığını nasıl ayırır?

Bu derste ne olacak

Önce bir kasın omurilik bölümü ile periferik sinirinin iki ayrı bilgi olduğunu ve gelişimde nasıl ayrıştığını göreceğiz. Sonra gövde duvarında bu iki bilginin neden neredeyse çakıştığını ele alacağız. Ardından kol ve bacakta pleksusların segmentleri nasıl karıştırdığını ve klinikte kullanılan anahtar kasları açıklayacağız. Son olarak ayak düşmesinde periferik sinir hasarı ile sinir kökü hasarının nasıl ayrıldığını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki ayrı bilgi

Bir kası uyaran motor lifler omurilikten belirli bölümlerin ön kökleriyle çıkar. Bu lifler bir omurilik sinirinde birleşir ve sinir omurlar arasındaki delikten çıktıktan hemen sonra arka ve ön dallarına ayrılır. Gövde kasları gelişim sırasında somitlerden, yani omurga boyunca dizilmiş doku bloklarından oluşur ve her blok kendi bölümünün siniriyle ilişki kurar. Bir kasın hangi bölümlerden lif aldığı ile bu liflerin hangi adlı sinir içinde kasa ulaştığı bu yüzden iki ayrı sorudur.

Ders 05-23'te deri için aynı ayrımı gördük: dermatom haritası bölüme göre, periferik sinir haritası sinir dallarına göre çizilir ve iki harita her yerde örtüşmez. Kaslarda da durum aynıdır. Omurilik bölümlerine göre çizilen harita miyotom haritasıdır; periferik sinirlere göre çizilen harita ise her kası tek bir adlı sinire bağlar.

Gövde duvarında çakışan haritalar

Göğüs duvarında kaburgalar arasındaki kaslar, musculi intercostales, her aralıkta o düzeydeki omurilik sinirinin ön dalı olan kaburgalar arası sinirden, nervus intercostalis'ten uyarılır. Bu dallar birbirine karışmadan, kendi aralıklarında ilerler. Omurganın arkasındaki derin sırt kasları da her düzeyde o düzeyin arka dallarından lif alır. Gövdede sinirin adını bilmek, bölümü de büyük ölçüde doğrudan verir.

Bu düzen gövdenin gelişimde bölüm bölüm kurulmasının izidir. Göğüs bölgesinde omurilik sinirlerinin ön dalları bir ağ oluşturmaz ve her bölüm kendi şeridinde kalır. Bu yüzden göğüs duvarının ya da karın duvarının belirli bir düzeydeki güçsüzlüğü veya duyu kaybı, omurilikteki düzeyi oldukça doğrudan gösterir.

Kol ve bacakta pleksus

Kol ve bacakta durum farklıdır. Kol tomurcukları gelişirken beşinci boyun ile birinci göğüs bölümleri arasındaki sinirlerin ön dalları kol sinir ağını, plexus brachialis'i oluşturur. Bu ağda dallar birleşir, ön ve arka bölümlere ayrılır ve yeniden birleşerek adlı sinirleri oluşturur. Bacak için aynı işi bel ve sağrı bölümlerinin oluşturduğu plexus lumbosacralis görür. Sonuçta çoğu periferik sinir birkaç komşu bölümden lif taşır ve çoğu kas da iki ya da üç komşu bölümden beslenir.

Bu yüzden kol ve bacakta bir sinirin adı tek bir bölüm vermez, bir aralık verir. Omzu yana kaldıran musculus deltoideus, koltuk altı siniri, nervus axillaris, tarafından uyarılır ve bu sinir esas olarak beşinci ve altıncı boyun bölümlerinden lif taşır. Omurilik yaralanmalarında kullanılan uluslararası muayene standardı, bu karışıklığa karşı her bölüm için bir anahtar kas grubu seçer. Kolda dirseği büken kaslar beşinci, bileği açanlar altıncı, dirseği açanlar yedinci, orta parmağın ucunu bükenler sekizinci boyun ve serçe parmağı yana açanlar birinci göğüs bölümünü sınar. Bacakta kalçayı büken kaslar ikinci, dizi açanlar üçüncü, ayak bileğini yukarı çekenler dördüncü, başparmağı yukarı kaldıranlar beşinci bel ve ayak bileğini aşağı itenler birinci sağrı bölümünü sınar.

Ders 08-32'de tendon reflekslerinin de belirli bölümlere bağlı olduğunu gördük. Anahtar kas gücü, refleksler ve dermatomlardaki duyu birlikte değerlendirildiğinde hekim tek bir bulguya dayanmadan bir bölümü işaret edebilir. Tek bir bölüm hasar gördüğünde ise kas çoğu zaman tamamen felç olmaz, çünkü komşu bölümlerden gelen lifler çalışmayı sürdürür; güçsüzlük kısmi kalır.

Klinik bağ: ayak düşmesini ayırmak

Ayak bileğini ve ayak parmaklarını yukarı kaldıran musculus tibialis anterior ve komşu kaslar ortak baldır kemiği sinirinin, nervus fibularis communis'in, derin dalından uyarılır. Bu sinir dizin dış yanında, baldır kemiğinin başının hemen altında kemiğin üzerinden dolanır ve deriye çok yakındır. Uzun süre bacak bacak üstüne atmak, dar alçı ya da bu bölgeye darbe siniri sıkıştırabilir. Bu durumda ayak düşer, ayağın üst yüzünde duyu azalır ve ayak dışa da çevrilemez.

Beşinci bel sinir kökü ise yalnız bu siniri değil, başka sinirleri de besler. Aynı kökten lif alan musculus tibialis posterior kaval kemiği siniri içinde ayak tabanını içe çevirir; musculus gluteus medius üst kalça siniri, nervus gluteus superior, içinde uyluğu yana açar. Bel fıtığı beşinci bel kökünü sıkıştırdığında ayak düşmesine ayak tabanını içe çevirmede ve kalçayı yana açmada güçsüzlük de eşlik eder. Açılıştaki ikinci hastada bu hareketlerin zayıf olması, sorunun tek bir sinirde değil, birden çok sinire lif veren bir kökte olduğunu gösterir.

Kolda da aynı mantık işler. Omuz çıkığında koltuk altı siniri gerilip zedelenebilir; yalnız musculus deltoideus ile küçük bir omuz kası güçsüzleşir ve omzun dış yüzünde küçük bir alanda duyu kaybolur. Doğum sırasında baş ile omuz arasının zorlanmasıyla beşinci ve altıncı boyun kökleri gerildiğinde ise Erb felci gelişir. Bu durumda aynı köklerden lif alan birçok sinirin kasları birlikte etkilenir; omuz içe dönmüş, dirsek düz ve önkol içe çevrilmiş bir kol ortaya çıkar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir kasın beslendiği omurilik bölümleri ile onu uyaran adlı sinir iki ayrı bilgidir.
• Gövde duvarında nervus intercostalis gibi sinirler bölüm bölüm ilerler ve sinirin adı bölümü büyük ölçüde doğrudan verir.
• Kol ve bacakta plexus brachialis ve plexus lumbosacralis komşu bölümleri karıştırır; bir sinirin adı bir bölüm aralığı verir.
• Çoğu kas iki ya da üç komşu bölümden beslenir; tek bir bölümün hasarı çoğu zaman kısmi güçsüzlük yapar.
• Anahtar kaslar, refleksler ve dermatomlar birlikte bir bölümü işaret eder.
• Ortak baldır kemiği siniri hasarında ayak düşer ama ayak tabanını içe çevirme ve kalçayı yana açma korunur.
• Beşinci bel kökü hasarında bu hareketler de zayıflar, çünkü kök birden çok sinire lif verir; Erb felci de aynı ilkeyle birçok siniri birlikte etkiler.

Bu derste bir kasın sinirinden onun omurilikteki bölümlerine gittik. Kol ve bacakta kaslar yalnız sinirlerine göre değil, fasyanın ayırdığı bölmelere göre de gruplanır ve aynı bölmedeki kaslar çoğunlukla aynı siniri ve aynı damarları paylaşır. Bir sonraki derste bir kasın hangi bölmede durduğunu bilerek genel işlevini tahmin etmeyi ve bu kısayolun hangi kaslarda yanıldığını göreceğiz. Fasyal Kompartımandan Fonksiyon Çıkarma.