Hareketten Kas Tahmin Etme

Açılış

Mutfakta bıçakla orta parmağının avuç yüzünü kesen bir hasta acil servise gelir. Hasta parmağını bükebiliyor; ama hekimin asıl sorusu, parmağı büken iki tendondan hangisinin kesildiğidir. Parmağı büken iki kas vardır ve ikisi de aynı hareketi yapabilir. Hekim hastanın öteki parmaklarını ve orta parmağın bazı eklemlerini elleriyle tutarak her seferinde yalnız bir kasın çalışabileceği bir konum kurar. Parmağın uç eklemi bükülüyorsa bir tendon, orta eklemi bükülüyorsa öteki tendon sağlamdır. Bir hareketten onu yapan kası bulmak, çoğu zaman aynı hareketi yapabilen kaslardan birini susturmayı gerektirir.

Bir hareketi yapabilecek kasları nasıl buluruz? Bu kaslardan hangisinin hareketin asıl yükünü taşıdığını ne belirler? Ve hekim aynı hareketi yapan iki kası birbirinden nasıl ayırır?

Bu derste ne olacak

Önce bir hareketten geriye doğru giderek o hareketi yapabilecek kasların listesini çıkaracağız. Sonra bu adaylar arasından hareketin yükünü en çok taşıyanı neyin belirlediğini göreceğiz. Ardından eklem konumunu değiştirerek adaylardan birini susturmanın yollarını ele alacağız. Son olarak bir kasın istenmeyen yan hareketini başka kasların nasıl karşıladığını ve elde yüzeysel ile derin bükücü tendonların muayenede nasıl ayrıldığını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Geriye doğru arama bir liste verir

Ders 08-35'te iki tutunma yerinden başlayıp kasın yapacağı hareketi bulduk; her kas için tek bir cevap çıkıyordu. Soru tersine çevrildiğinde durum değişir. Dizi açan kası aradığımızda, çekme çizgisi dizin yandan yana uzanan ekseninin önünden geçen bütün kasları aramış oluruz. Bu koşulu tek bir kas değil, bir kas grubu sağlar.

Dizi açan grup musculus quadriceps femoris adıyla anılır ve dört baştan oluşur. Musculus vastus lateralis ve musculus vastus medialis uyluk kemiğinin arka yüzündeki pürüzlü çizgiden ve çevresinden, musculus vastus intermedius uyluk kemiği gövdesinin ön yüzünden başlar. Musculus rectus femoris ise leğen kemiğinden başlar ve kalçayı da geçer. Dördü diz kapağı tendonuyla kaval kemiğinin ön yüzüne tutunur. Kalçayı yana açma hareketi için aynı arama musculus gluteus medius, musculus gluteus minimus ve musculus tensor fasciae latae başta olmak üzere birkaç kaslık bir liste verir.

Yükü en çok kim taşır

Aday kümesindeki kaslar eşit iş yapmaz. Bir kasın bir eklemde ürettiği döndürme etkisi, üretebildiği kuvvet ile moment kolunun çarpımıdır. Kuvvet büyük ölçüde kasın fizyolojik kesit alanına, yani yan yana dizilmiş lif sayısına bağlıdır. Ders 08-25'te moment kolunun çekme çizgisinin eksene dik uzaklığı olduğunu gördük; eksene yakın geçen bir kas güçlü olsa bile az katkı verir.

Dört diz açıcı baş aynı tendonla aynı yere tutunduğu için moment kolları birbirine yakındır; aralarındaki fark esas olarak kesit alanından gelir. Kadavra ölçümlerinde musculus vastus lateralis genellikle en büyük kesit alanına sahip baştır ve diz açma kuvvetinin en büyük payını taşır. Kalçayı yana açan kaslar arasında da musculus gluteus medius, hem büyüklüğü hem de kalça ekleminin dış yanından geçen uzun moment koluyla baskın adaydır. Bu sıralama eklem açısıyla değişebilir, çünkü her kasın moment kolu eklem hareket ettikçe farklı ölçüde değişir.

Adaylardan birini susturmak

Aynı hareketi yapan kasları ayırmanın en güçlü yolu, birinin çalışamayacağı bir konum kurmaktır. İki eklemi geçen bir kas iki eklemde birden kısaldığında lifleri uzunluk–gerilim eğrisinin zayıf bölümüne düşer ve yeterli kuvvet üretemez. Buna aktif yetersizlik denir. Kalça bükülüyken, örneğin otururken, musculus rectus femoris kalçada zaten kısalmış olduğu için dizi açmaya daha az katkı verir ve işin daha büyük payı üç vastus başına kalır.

Kendi elinde de bunu görebilirsin. Bileğini iyice bükülmüş tutarken güçlü bir yumruk yapmak zordur, çünkü parmakları büken kaslar hem bileği hem parmakları geçer ve bu konumda iki yanda da kısalmıştır. Bilek hafifçe geriye açıkken aynı kaslar daha elverişli bir uzunlukta çalışır ve kavrama gücü artar. Klinik muayene bu ilkeyi bilinçli olarak kullanır: kaslardan birini ya kısalmış ya da tutulmuş bir konuma getirir ve kalan hareketi öteki kasa yaptırır.

Yan hareketi kim karşılar

Bir kasın çekme çizgisi çoğu zaman tek bir eksene göre değil, birden çok eksene göre bir yanda kalır. Bileği geriye açan kaslardan musculus extensor carpi radialis longus bileğin başparmak tarafından, musculus extensor carpi ulnaris ise serçe parmak tarafından geçer. İkisi de bileği açar; ama ilki eli başparmak yanına, ikincisi serçe parmak yanına da eğer. İkisi birlikte kasıldığında yan eğilmeler birbirini dengeler ve geriye düz bir açılma kalır.

Yumruk sıkarken de benzer bir takım çalışır. Parmakları büken kaslar bileği de geçtiği için bileği de bükmeye çalışır. Bileği açan kaslar aynı anda kasılarak bu yan hareketi karşılar ve bileği sabit tutar. Ders 08-14'te gördüğümüz sinerjist ve sabitleyici roller, bir hareketi yapan kasın istenmeyen etkilerini karşılayan bu kaslardır.

Klinik bağ: yüzeysel ve derin bükücü testleri

Açılıştaki hastada iki aday musculus flexor digitorum superficialis ve musculus flexor digitorum profundus kaslarıdır. Yüzeysel bükücünün tendonu parmağın orta kemiğine tutunur ve orta eklemi büker; derin bükücünün tendonu uç kemiğe kadar uzanır ve uç eklemi de büker. Derin bükücüyü sınamak için hekim parmağın orta kemiğini tutarak orta eklemi sabitler ve hastadan yalnız parmak ucunu bükmesini ister. Uç eklem bükülüyorsa derin bükücünün tendonu sağlamdır.

Yüzeysel bükücüyü sınamak daha incedir, çünkü derin bükücü orta eklemi de bükebilir. Derin bükücünün işaret parmağı dışındaki tendonları büyük ölçüde ortak bir kas karnından çıkar; bu yüzden hekim öteki parmakları tamamen düz tuttuğunda derin bükücü muayene edilen parmağı da bükemez. Bu konumda hasta orta eklemi bükebiliyorsa, hareketi yapan yüzeysel bükücüdür. İki test birlikte, aynı hareketi yapan iki kası yalnızca eklem konumlarını düzenleyerek birbirinden ayırır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir hareketten geriye gidildiğinde, çekme çizgisi eksenin doğru yanından geçen bütün kaslar aday kümesini oluşturur.
• Dizi açan aday kümesi musculus quadriceps femoris'in dört başıdır; kalçayı yana açan kümenin baskın adayı musculus gluteus medius'tur.
• Adayların payı kuvvet ile moment kolunun çarpımına göre belirlenir ve eklem açısıyla değişebilir.
• İki eklemi geçen bir kas iki eklemde birden kısaldığında aktif yetersizliğe düşer; muayene bu durumu adaylardan birini susturmak için kullanır.
• Bileği açan kaslar yan eğilmelerini birbirine karşı dengeler; yumrukta bileği sabitlerler.
• Derin bükücü, orta eklem sabitken uç eklemi bükmesiyle sınanır.
• Yüzeysel bükücü, öteki parmaklar düz tutulup derin bükücü susturulduğunda orta eklemi bükmesiyle sınanır.

Bu derste bir hareketten o hareketi yapan kaslara geri gittik ve adayları eklem konumuyla birbirinden ayırdık. Klinikte bir kasın çalışmaması çoğu zaman kasın değil, onu uyaran sinirin sorunudur. Bir sonraki derste bir kası uyaran periferik sinir ile o kasın beslendiği omurilik bölümlerinin neden iki ayrı soru olduğunu ve kol ile bacaktaki sinir ağlarının, pleksusların, bu iki cevabı nasıl birbirinden ayırdığını göreceğiz. İnnervasyondan Segment Bulma.