Fasyal Kompartımandan Fonksiyon Çıkarma

Açılış

Kaval kemiği kırılan genç bir hasta, alçı yapıldıktan birkaç saat sonra bacağının önünde giderek artan, ağrı kesicilere yanıt vermeyen bir ağrıdan yakınır. Hekim hastanın ayak parmaklarını yavaşça aşağı doğru büker; hasta ağrıyla bağırır. Hekim ayrıca başparmak ile ikinci parmak arasındaki derinin uyuştuğunu saptar. Bu iki bulgu tek bir bölmeyi işaret eder: bacağın ön bölmesinde basınç artmıştır. Ayak parmaklarını aşağı bükmek bu bölmedeki kasları gerer; uyuşan deri alanı da aynı bölmede ilerleyen sinirin alanıdır. Hekim, kasların adını tek tek saymadan, hangi bölmede durduklarını ve ne iş yaptıklarını bilerek sorunun yerini bulmuştur.

Aynı fasya bölmesindeki kaslar neden çoğunlukla aynı işi yapar ve aynı siniri paylaşır? Bir kasın bölmesinden işlevi ne kadar güvenilir biçimde tahmin edilebilir? Ve bu kısayol hangi kaslarda yanılır?

Bu derste ne olacak

Önce kol ve bacaktaki başlıca fasya bölmelerini, içlerindeki kasların ortak işini ve ortak sinirini göreceğiz. Sonra bu uyumun nedenini, uzuv tomurcuğundaki iki kas kütlesinin gelişimine dayandıracağız. Ardından bölme kısayolunun yanıldığı iyi bilinen kasları inceleyeceğiz. Son olarak bölme bilgisinin kompartıman sendromunda ve Volkmann büzüşmesinde nasıl kullanıldığını ele alacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Bölmeler ve ortak işleri

Ders 05-28'de derin fasyanın kemiğe uzanan kaslar arası bölmelerle uzvu kapalı bölmelere ayırdığını gördük. Üst kolda iki bölme vardır. Ön bölmedeki kaslar dirseği büker ve kas-deri siniri tarafından uyarılır; arka bölmedeki musculus triceps brachii dirseği açar ve nervus radialis tarafından uyarılır. Önkolun ön bölmesindeki kaslar bileği ve parmakları büker, önkolu içe döndürür ve büyük ölçüde nervus medianus ile bir bölümü nervus ulnaris tarafından uyarılır. Arka bölmedeki kaslar bileği ve parmakları açar, önkolu dışa döndürür ve yine nervus radialis'ten dal alır.

Uylukta üç bölme bulunur. Ön bölmedeki kaslar dizi açar ve uyluk siniri, nervus femoralis, tarafından uyarılır; iç bölmedeki kaslar uyluğu gövdeye yaklaştırır ve nervus obturatorius tarafından uyarılır; arka bölmedeki kaslar kalçayı açar, dizi büker ve oturga sinirinin dallarından lif alır. Bacakta dört bölme vardır: ön bölme ayak bileğini yukarı çeker, dış bölme ayağı dışa çevirir, arkadaki yüzeysel ve derin bölmeler ise ayak bileğini aşağı iter ve ayak tabanını içe çevirir. Her bölmenin kendi ana siniri vardır.

Uyumun kaynağı: iki kas kütlesi

Bu uyumun kökü gelişimdedir. Uzuv tomurcuğu büyürken somitlerden göç eden kas öncülü hücreler kemik taslağının iki yanında iki kütle oluşturur: sırt yanında bir kütle, karın yanında bir kütle. Sırt kütlesinden uzvun açıcı kasları, karın kütlesinden bükücü kasları gelişir. Ders 08-37'de gördüğümüz pleksuslarda sinir dalları da buna uygun olarak ön ve arka bölümlere ayrılır; arka bölümlerden çıkan sinirler sırt kütlesinin kaslarına, ön bölümlerden çıkanlar karın kütlesinin kaslarına gider.

Kolda koltuk altı siniri ile nervus radialis arka bölümlerden, kas-deri siniri, nervus medianus ve nervus ulnaris ön bölümlerden gelir. Bir kasın bölmesi, siniri ve işi bu yüzden birbirine bağlıdır: üçü de aynı gelişim kökünü taşır. Bacak ise gelişim sırasında içe doğru döndüğü için sırt kütlesinden gelen açıcı kaslar uyluğun ve bacağın ön yüzüne geçmiştir. Ayak bileğini yukarı çeken kasların adlarında "açıcı" anlamına gelen extensor sözcüğünün bulunması bu dönüşün izidir.

Kısayolun yanıldığı kaslar

Bölme bilgisi hızlı ve çoğu zaman doğru bir tahmin verir, ama kesin cevap değildir. Önkolun arka bölmesindeki musculus brachioradialis sırt kütlesinden gelişir, nervus radialis tarafından uyarılır ve bölmedeki öteki kaslarla aynı gelişim kökünü taşır. Ama üst kol kemiğinin alt ucundan başlayıp önkol kemiğinin alt ucuna uzanan çekme çizgisi dirseğin ön yüzünden geçer. Bu yüzden kas dirseği açmaz, büker; en güçlü olduğu konum da önkolun başparmak yukarı baktığı ara konumdur.

Uyluğun iç bölmesindeki musculus adductor magnus ise iki parçalı bir kastır. Büyük bölümü öteki iç bölme kasları gibi nervus obturatorius tarafından uyarılır ve uyluğu yaklaştırır. Arka ve aşağıdaki parçası ise oturga sinirinin kaval kemiği bölümünden uyarılır ve arka bölme kasları gibi kalçayı açar. Aynı kas, iki parçasıyla iki ayrı bölmenin kökünü taşır. Ders 08-35'te kurduğumuz çekme çizgisi hesabı, bu gibi durumlarda bölme tahmininin üzerindeki son sözü söyler.

Klinik bağ: bölmeden bulguya

Açılıştaki hastada kaval kemiği kırığından sonra bacağın ön bölmesinde basınç yükselmiştir. Bu bölmedeki musculus tibialis anterior ve parmakları yukarı çeken kaslar ile bölmede ilerleyen derin baldır kemiği siniri etkilenir. Ayak parmaklarını aşağı bükmek bu kasları gerer ve şiddetli ağrı yaratır; derin sinirin deri dalının alanı olan başparmak ile ikinci parmak arası uyuşur. Tedavi, bölmenin fasyasını boylu boyunca açarak basıncı düşüren acil bir ameliyattır; bir bölmeyi açmak için cerrahın o bölmenin sınırlarını bilmesi gerekir.

Önkolda da benzer bir tablo görülür. Çocuklarda dirseğin hemen üstündeki kırıklardan sonra kol atardamarı zedelenir ya da bölmede basınç artarsa, önkolun ön bölmesindeki kaslar kansız kalıp ölebilir. Alman cerrah Richard von Volkmann 1881'de bu kasların zamanla bağ dokusuna dönüşüp kısaldığını ve bilek ile parmakları kalıcı olarak bükülü tuttuğunu tanımladı. Büzüşmenin yönü, etkilenen bölmenin ortak işinden okunur: bükücü bölme kısaldığı için el bükülü kalır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kol ve bacak derin fasya ve kaslar arası bölmelerle kapalı bölmelere ayrılır; her bölmenin kasları çoğunlukla ortak bir iş yapar ve ortak bir sinirden uyarılır.
• Bu uyumun kaynağı uzuv tomurcuğundaki sırt ve karın kas kütleleridir; sırt kütlesi açıcıları, karın kütlesi bükücüleri oluşturur.
• Pleksusların arka bölümleri sırt kütlesinin, ön bölümleri karın kütlesinin kaslarını uyarır.
• Bacağın gelişimde içe dönmesi, açıcı kasları ön yüze taşımıştır.
• Musculus brachioradialis arka bölmededir ama dirseği büker; musculus adductor magnus iki bölmenin kökünü taşır.
• Bacağın ön kompartıman sendromunda ayak parmaklarını aşağı bükmek ağrı yapar ve başparmak ile ikinci parmak arası uyuşur.
• Volkmann büzüşmesinde önkolun ön bölmesi kısalır ve el bükülü kalır.

Bu derste bir kasın bölmesinden işini, sinirini ve gelişim kökünü okuduk. Bütün bu bilgilerin gerçek sınavı canlı bir bedendir. Bir sonraki derste bir kası deri altında elle bulmayı, bir kas testinde aynı hareketi yapan adaylar arasından tek bir kası ayırmayı, test konumunun sonucu nasıl değiştirdiğini ve elle hiç ulaşılamayan kasları göreceğiz. Kas Testi ve Palpasyon Mantığı.