Fasyal Boşluklar ve Enfeksiyon Yayılımı

Açılış

Haftalardır ağrıyan bir alt azı dişini ihmal eden bir adam, bir sabah çene altında sert, ağrılı bir şişlikle uyanır. Öğleye doğru şişlik çenenin iki yanına yayılmış, ağız tabanı kabarmış ve dili yukarı ve geriye itmeye başlamıştır. Adam tükürüğünü yutamaz, konuşurken sesi boğuklaşır ve nefes almakta zorlanır. Acil serviste hekimler önce hava yolunu güvenceye alır, sonra ağız tabanındaki kas tabakasının altındaki dokuyu açarak iltihabı boşaltır. Dişin kökündeki küçük bir enfeksiyon, birkaç saat içinde çenenin altındaki fasya aralıklarını doldurmuş ve soluk borusunu tehdit eder hâle gelmiştir. İltihabın bu kadar hızlı ve bu yöne gitmesi, fasya katmanlarının arasındaki aralıkların nerede açılıp nerede kapandığına bağlıdır.

Fasyal "boşluk" dediğimiz yerlerde gerçekten bir boşluk var mıdır? Bir enfeksiyon neden bazı yönlere hızla yayılırken bazı yerlerde durur? Ve bu aralıkların haritasını bilmek hekime ne kazandırır?

Bu derste ne olacak

Önce fasyal boşluk adının neyi anlattığını ve neden aslında bir boşluk olmadığını göreceğiz. Sonra bir sıvının bu aralıklarda yayılırken izlediği yolu, yönü ve sınırı belirleyen etkenleri ele alacağız. Ardından boyunda, karnın arka duvarında ve elde üç önemli aralık sistemini tanıyacağız. Son olarak ağız tabanı enfeksiyonunu ve fasya boyunca ilerleyen ağır enfeksiyonları inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Boşlukta boşluk yok

Anatomi kitaplarında fasya katmanlarının arasındaki aralıklara "boşluk" denir. Canlı bir insanda bu yerlerin çoğunda ölçülebilir bir hacim yoktur. İki fasya yüzeyi birbirine değer ve aralarında yalnızca ince bir gevşek bağ dokusu ya da birkaç sıvı molekülü kalınlığında bir katman bulunur. Bu aralık, araya kan, irin ya da başka bir sıvı girdiğinde açılır ve gerçek bir boşluğa dönüşür.

Ders 05-25'te iki yapının birbirinin üzerinde kayabilmesi için aralarında gevşek bir kayma düzlemi gerektiğini gördük. Potansiyel boşluk, bu kayma düzleminin bir başka adıdır. Bağımsız hareket için yüzeylerin birbirine yapışmaması gerekir; ama yapışmamış iki yüzey, araya giren bir sıvının ilerleyebileceği hazır bir yol da oluşturur. Hareketi kolaylaştıran düzen, aynı zamanda yayılımı kolaylaştırır.

Yayılımın yönü ve sınırı

Bir sıvı bir fasya aralığına girdiğinde, en az dirençle karşılaştığı yönde ilerler. Gevşek dokudan oluşan aralıklar kolayca ayrılır ve sıvı bunların boyunca hızla yayılır. Sık derin fasya ve kas tabakaları ise çoğunlukla bir engel oluşturur. Bir enfeksiyon bu yüzden çoğu zaman kasların içinden değil, aralarındaki ve çevrelerindeki gevşek düzlemlerden ilerler.

Yayılımın sınırını yapışma hatları belirler. Bir fasya kemiğe ya da komşu bir yapıya sıkıca tutunduğu yerde aralık kapanır ve sıvı o çizgiyi geçemez. Ders 05-26'da karnın zarlı tabakasının uyluk fasyasına yapıştığı için altına sızan idrarın uyluğa inemediğini görmüştük; aynı ilke bütün fasya aralıkları için geçerlidir. Yer çekimi de yönü etkiler: ayakta duran bir insanda sıvı, yapışma hatlarının izin verdiği ölçüde aşağı doğru iner.

Boyun aralıkları ve göğüs

Boyundaki organlar, kaslar ve omurga ayrı fasya kılıflarıyla sarılıdır ve bu kılıfların arasında uzun aralıklar bulunur. Yutağın ve yemek borusunun arkasında, organ kılıfı ile omurganın önündeki fasya, fascia prevertebralis, arasında uzanan spatium retropharyngeum kafa tabanından aşağı doğru iner. Bu aralık ve hemen arkasındaki bir başka aralık, aşağıda göğüs boşluğunun ortasındaki bölmeye, mediastinum'a açılır.

Bu yüzden boğazın arkasında başlayan bir apse, yer çekiminin ve gevşek dokunun yardımıyla göğsün içine inebilir. Göğsün ortasındaki bu bölmenin iltihabı kalbi, büyük damarları ve soluk borusunu çevreleyen dokulara yayılır ve hayatı tehdit eder. Boyun aralıklarının haritası, cerrahın böyle bir apseyi hangi yoldan ve nereden boşaltacağına da yön verir.

Karnın arka duvarı: kasın kılıfı içinde

Bel omurlarının önünden kasığa doğru inen büyük kas, musculus psoas major, kendi fasya kılıfıyla sarılıdır. Bu kılıf yukarıda omurgaya ve kaburgaların altına, aşağıda kasın uyluk kemiğine uzanan tendonuna kadar sürer. Kas kasık bağının altından geçerek uyluğa iner ve kılıf onunla birlikte iner.

Bel omurlarında başlayan bir enfeksiyon, örneğin omurga tüberkülozu, bu kılıfın içine girebilir. İrin kılıfın içinde kasın boyunca aşağı süzülür ve kasık bağının altından geçerek kasıkta ya da uyluğun üst bölümünde bir şişlik olarak ortaya çıkar. Enfeksiyonun kaynağı omurgada olduğu hâlde hasta hekime kasıktaki şişlikle gelebilir. Kılıfın uzandığı yol, irinin nerede yüzeye çıkacağını belirler.

Elde tendon kılıfları ve bursalar

Ders 05-29'da parmaklardaki bükücü tendonların sıvılı kılıflar içinde kaydığını gördük. İşaret, orta ve yüzük parmaklarının kılıfları parmak diplerinde kapalı biter. Serçe parmağın kılıfı ise avuç içinde serçe parmak tarafındaki geniş kese, bursa ulnaris, ile, başparmağın kılıfı da başparmak tarafındaki kese, bursa radialis, ile devam eder. Bazı insanlarda bu iki kese bilek düzeyinde birbirine açılır.

Bir dikenin ya da kesiğin parmak kılıfına taşıdığı mikroplar kılıfın içinde hızla çoğalır. Amerikalı cerrah Allen Kanavel 1912'de el enfeksiyonları üzerine yazdığı kitapta bu tablonun bulgularını tanımladı; bulgular bugün dört başlık altında öğretilir. Parmak hafif bükük tutulur ve iğ biçiminde şişer. Kılıf boyunca dokunmakla hassasiyet vardır ve parmağı pasif olarak açmak şiddetli ağrıya yol açar. Serçe parmakta ya da başparmakta başlayan bir kılıf enfeksiyonu, keselerin bağlantısı nedeniyle avuca ve öteki uca ulaşabilir; bu yüzden bu enfeksiyonlar acil cerrahi boşaltma gerektirebilir.

Klinik bağ: ağız tabanı ve fasya boyunca ilerleyen enfeksiyon

Açılıştaki tablo, Alman hekim Wilhelm Friedrich von Ludwig'in 1836'da tanımladığı ağız tabanı enfeksiyonudur ve Ludwig anjini adıyla anılır. Ağız tabanını, alt çenenin iç yüzüne tutunan ince bir kas tabakası, musculus mylohyoideus, oluşturur. Arka alt azı dişlerinin kökleri bu kasın tutunma çizgisinin altında kalır. Bu dişlerin kökünde başlayan bir enfeksiyon kasın altındaki aralığa, çene altına geçer ve oradan dilin altındaki aralığa ve karşı tarafa yayılır.

Bu aralıklar aşağıda ve önde sık fasya katmanlarıyla kapalı olduğu için şişlik dışarı doğru genişleyemez. Bu yüzden yukarı ve geriye doğru ilerleyerek dili kaldırır ve hava yolunu daraltır. Tedavide hava yolunun güvenceye alınması, antibiyotik ve gerekirse aralıkların cerrahi olarak boşaltılması birlikte yürütülür. Dişin kökünün kası tutunma çizgisinin üstünde mi altında mı kaldığı, enfeksiyonun ağız içine mi yoksa çene altına mı açılacağını belirler.

Bazı bakteriler fasya düzlemleri boyunca çok hızlı ilerler ve geçtikleri yerde deri altı dokusunu ve fasyayı öldürür. Nekrotizan fasiit denen bu enfeksiyonda deri başta masum görünebilir, ama hastanın ağrısı görünen bulgularla orantısız biçimde şiddetlidir. Hastalık saatler içinde ilerleyebildiği için ölü dokunun acil ve geniş biçimde cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Enfeksiyonun deri yüzeyinden çok fasya düzleminde ilerlemesi, yüzeye bakarak yayılımın küçümsenmesine yol açar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Fasyal boşluklar canlıda gerçek bir hacim içermez; iki yüzey birbirine değer ve yapışmaz, boşluk ancak araya sıvı girince açılır.
• Potansiyel boşluk kayma düzleminin öbür adıdır; hareketi kolaylaştıran düzen yayılımı da kolaylaştırır.
• Sıvı gevşek düzlemler boyunca ilerler; sık fasya ve kas çoğunlukla engel olur, yapışma hatları ve yer çekimi yönü ve sınırı belirler.
• Spatium retropharyngeum kafa tabanından mediastinum'a uzanır; boğaz arkası apseleri göğse inebilir.
• Musculus psoas major kılıfındaki irin kasın boyunca kasık bağının altından geçip uylukta görünebilir.
• Serçe parmak ve başparmak kılıfları bursa ulnaris ve bursa radialis ile devam eder; Kanavel 1912'de kılıf enfeksiyonunun bulgularını tanımladı.
• Ludwig anjininde arka azı dişinin enfeksiyonu musculus mylohyoideus'un altındaki aralıklardan yayılarak hava yolunu tehdit eder; nekrotizan fasiit fasya düzlemleri boyunca hızla ilerler.

Bu derste açık aralıklarda sıvının nasıl yayıldığını gördük. Bir sonraki derste tersi bir duruma, sıvının kaçacak yolu olmayan kapalı bir bölmeye bakacağız: uzuvların kapalı kas bölmelerinde şişlik arttığında neden önce ince duvarlı toplardamarların kapandığını, atardamar kanı gelmeyi sürdürürken nabzın neden uzun süre korunabildiğini ve bölmeden yalnızca geçen bir sinirin belirtileri neden uzakta verdiğini göreceğiz. Kompartıman Sendromunun Anatomik Temeli.