Embriyoloji Zaman Çizelgesi Sınavı

Açılış

Tıp fakültesinin ikinci sınıfındaki bir öğrenci, embriyoloji sınavından önceki gece yüzlerce küçük kart hazırlamıştır. Her kartın bir yüzünde bir yapının adı, öbür yüzünde o yapının kurulduğu hafta yazılıdır. Sabah sınavda karşısına çıkan ilk soru şudur: "Gebeliğin yirminci haftasında talidomid alan bir annenin bebeğinde kolların uzun kemiklerinin gelişmemesi beklenir mi? Neden?" Öğrenci kartlarını hatırlamaya çalışır; kolların kurulduğu haftayı hatırlar, ama sorunun cevabı hiçbir kartta yazılı değildir. Soru bir tarih sormamaktadır; bir sıranın ve bir pencerenin anlamını sormaktadır. Aynı sınıftaki başka bir öğrenci ise kartlara hiç güvenmemiş, kurs boyunca her yapının neden o sırada kurulduğunu anlamaya çalışmıştır. O öğrenci soruyu bir dakika içinde cevaplar: hayır, çünkü kolların uzun kemiklerinin kurulum penceresi o haftadan çok önce kapanmıştır. Bu sınav da aynı öğrenciyi ölçmek için kuruludur.

Embriyoloji bilgisi tarihleri ezberlemeden nasıl sınanabilir? Bir sıra sorusu, bir imkânsızlık sorusu ve bir çıkarım sorusu birbirinden nasıl ayrılır? Ve bir yanlış cevap, hangi kuralın kaçırıldığını nasıl gösterir?

Bu derste ne olacak

Önce bu sınavda kullanılan üç soru tipini tanıtacağız: sıra, imkânsızlık ve çıkarım. Sonra her tipten soruları ve hemen ardından cevaplarını vereceğiz. Ardından yanlış cevapların nasıl okunacağını ve hangi kuralın kaçırıldığını nasıl gösterdiklerini açıklayacağız. Son olarak bu tür bir düşünmenin klinikte neden önemli olduğunu inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üç soru tipi

Kurs boyunca tarihleri yalnızca yaklaşık bir çerçeve olarak verdik ve asıl işi sıraya, pencerelere ve kurallara yaptırdık. Ders 04-59'da bu kuralları bir araya topladık. Bu sınav da bir yapının hangi haftada kurulduğunu sormaz. Üç tür soru sorar. Sıra soruları, hangi olayın önce geldiğini ve neden önce gelmek zorunda olduğunu sorar. İmkânsızlık soruları, bir durumun gelişimin kuralları içinde olup olamayacağını sorar. Çıkarım soruları, bir gözlemin geçmiş bir gelişim olayı hakkında ne söylediğini sorar. Üçü de kursun kurallarıyla cevaplanır; hiçbiri için ezberlenmiş bir tarih gerekmez.

Sıra soruları ve cevapları

Notokord mu önce kurulur, nöral plak mı? Notokord önce kurulur. Nöral plak, notokordun salgıladığı işaretlerle üstündeki ektodermin sinir dokusu yoluna girmesiyle oluşur. Talimatı veren yapı, talimatın sonucundan önce var olmak zorundadır.

Üst dudağın iki yanının birleşmesi mi önce olur, damağın iki rafının kaynaşması mı? Dudak önce kurulur; burnun orta çıkıntısı ile üst çene çıkıntısı damağın rafları orta hatta buluşmadan önce birleşir. Bu yüzden dudak yarığı, sonra gelecek olan damağın kapanmasını da etkileyebilir; erken olan sonrakinin zeminidir.

Bebeğin kalbi mi önce atmaya başlar, sinir borusunun kuyruk ucu mu önce kapanır? Kalp önce atmaya başlar. Büyüyen her dokunun kana ihtiyacı olduğu için dolaşım, embriyoda çalışmaya başlayan ilk sistemdir; sinir borusunun uçları ise kapanmanın en son vardığı yerlerdir.

Doğumda kulakçıklar arasındaki kapak mı önce işlevini kaybeder, kapağın perdeleri mi önce kaynaşır? İşlev önce durur; ilk nefeslerle sol kulakçıktaki basınç yükselir ve kapak dakikalar içinde kapanır. Perdelerin kaynaşması ise aylar sürer. Kapanma iki aşamalıdır.

İmkânsızlık soruları ve cevapları

İki ayrı koryonun içinde tek bir ortak amniyon kesesi bulunan ikizler olabilir mi? Hayır. Koryonun kaynağı olan dış katman amniyondan önce kurulur. İki koryon için ayrılmanın dış katman kurulmadan önce olması, ortak bir amniyon için ise amniyon açıldıktan sonra olması gerekir; iki koşul aynı anda sağlanamaz.

Açılıştaki soruda olduğu gibi, gebeliğin yirminci haftasında alınan bir ilaç, bebeğin kollarının uzun kemiklerinin hiç kurulmamasına yol açabilir mi? Hayır. Kol tomurcukları ve onların içindeki kemik taslakları embriyonik dönemde kurulur. Yirminci haftada bu yapıların kurulum penceresi çoktan kapanmıştır; o dönemdeki bir etki büyümeyi ya da işlevi etkileyebilir, ama kurulmamış bir kemiğe yol açamaz.

Beynin büyük bölümü gelişmemiş, ama kafatası kubbesi olağan olan bir bebek, sinir borusunun baş ucunun kapanmamasıyla açıklanabilir mi? Hayır. Borunun baş ucu kapanmadığında, üzerini örtecek deri ve kemik de gelişmez; kafatası kubbesinin yokluğu, açıkta kalan beyin dokusunun yokluğuyla birlikte gider. Kafatası olağan iken beynin gelişmemesi, başka bir sürecin araştırılmasını gerektirir.

Çıkarım soruları ve cevapları

Bir yenidoğanın sağ elinde ölçülen kan oksijeni, ayağında ölçülenden belirgin biçimde yüksektir. Bu gözlem ne söyler? Oksijeni az kanın, büyük atardamara sağ kola giden dalların çıkışından sonra karıştığını söyler. Bu, akciğer atardamarını büyük atardamara bağlayan kanalın, ductus arteriosus, açık kaldığını ve akciğer tarafındaki basıncın yüksek olduğu için kanın bu kanaldan sağdan sola aktığını düşündürür.

Bir bebeğin bir parmağı, kemiğinin ortasından kesilmiş gibi biter ve parmağın tabanında derin bir halka biçiminde sıkışma izi vardır. Bu gözlem ne söyler? Parmağın olağan kurulduktan sonra dışarıdan bir etkiyle, büyük olasılıkla yırtılmış amniyon zarından ayrılan bir şeritle bozulduğunu söyler. Bulgu gelişimin kurulum sınırlarını izlemediği için bir malformasyondan çok bir disrupsiyonu düşündürür.

Kordonun kesitinde iki yerine tek bir atardamar, arteria umbilicalis, görülür. Bu gözlem ne söyler? Göbek damarlarının kurulumunda ya da sonraki gerilemesinde bir farklılık olduğunu söyler. Tek başına bir sorun göstermez, ama aynı haftalarda kurulan böbrek ve idrar yollarının da kontrol edilmesini gerektirir.

Yanlışları okumak

Bu sınavın asıl değeri, yanlış cevaplardadır. Her yanlış cevap belirli bir kuralın kaçırıldığını gösterir. Açılıştaki soruya "evet" diyen öğrenci, kritik dönemin bir yapı ile bir zamanın eşleşmesi olduğunu unutmuştur. İki koryon içinde tek amniyonu mümkün sayan öğrenci, iki zarfın farklı zamanlarda kurulduğunu atlamıştır. Sağ el ile ayak arasındaki farktan bir kalp kapağı bozukluğu çıkaran öğrenci, kanalın büyük atardamara nereden bağlandığını göz önüne almamıştır.

Yanlışların çoğu üç ortak kökten gelir. Tarihleri ezberleyip sırayı ve pencereyi düşünmemek. Bir yapının adını işinin tarifi sanmak; örneğin oval geçidi gerçek bir delik saymak. Bir bulgunun görünümünden kökenine doğrudan atlamak. Bir yanlış cevabın hangi kökten geldiğini bulmak, o konuyu yeniden çalışmanın en kısa yoludur.

Klinik bağ: haftayı değil sırayı düşünmek

Klinikte embriyoloji bilgisi çoğu zaman bir tarih olarak değil, bir sıra ve bir pencere olarak kullanılır. Gebelikte bir ilaç almış bir kadına danışmanlık veren hekim, ilacın hangi haftada alındığını sorar ve o haftada hangi yapıların kurulmakta olduğunu düşünür. Bir yenidoğanda bulgu gören hekim, bulgunun bir malformasyon mu, bir deformasyon mu, bir disrupsiyon mu olduğunu ayırmak için sıra ve pencere bilgisini kullanır. Bir bulgunun ardında başka bulgular aranırken, aynı haftalarda kurulan yapılar akla gelir; tek göbek atardamarı görüldüğünde böbreklere bakılması bunun bir örneğidir.

Ders 04-58'deki vaka haritası da bu sınavdaki üç soru tipini kullanır: pencereyi sorarken bir sıra sorusu, bir etkenin bir bulguya yol açıp açamayacağını sorarken bir imkânsızlık sorusu, öykü ve bulgulardan kökene giderken bir çıkarım sorusu sorar. Hafta sayıları zamanla unutulabilir; ama bir yapının neden o sırada kurulduğunu bilen bir hekim, unuttuğu haftayı bir kaynaktan bulabilir ve bulduğu haftayı doğru yorumlar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bu sınav tarih sormaz; sıra, imkânsızlık ve çıkarım soruları sorar.
• Sıra soruları talimatın sonucundan önce gelmesi, erken olanın sonrakinin zemini olması ve kapanmanın iki aşamalı olması gibi kurallarla cevaplanır.
• İmkânsızlık soruları zarfların kuruluş sırası ve kurulum pencerelerinin kapanması gibi kurallarla cevaplanır.
• Çıkarım soruları bir gözlemden geçmiş bir olaya giden yolu kurar; sağ el ile ayak arasındaki oksijen farkı açık bir ductus arteriosus'u düşündürür.
• Kesik ve sıkışma izi taşıyan bir parmak, kurulum sınırlarını izlemediği için disrupsiyonu düşündürür.
• Tek bir arteria umbilicalis aynı haftalarda kurulan böbreklerin de değerlendirilmesini gerektirir.
• Yanlışların çoğu üç kökten gelir: tarih ezberi, adı iş sanmak, görünümden kökene atlamak.
• Klinikte embriyoloji bir tarih değil, bir sıra ve pencere olarak kullanılır.

Bu derste kursun kurallarını sınadık ve gelişim anatomisini tamamladık. Bir sonraki derste yeni bir kursa geçip gelişimini tamamlamış bedenin en dışındaki organa bakacağız: derinin neden yalnızca bir örtü değil bir organ sayıldığını, hangi ölçüte göre bedenin en büyük organı olduğunu ve engel olmaktan duyuya, ısı düzenlemesinden vitamin yapımına kadar birbirine zıt görünen işleri tek bir yüzeyde nasıl birlikte yaptığını göreceğiz. Vücudun En Büyük Organı: Deri.