Embriyoloji Yetişkin Anatomisini Nasıl Açıklar?

Açılış

Yirmi sekiz yaşında bir adam, birkaç aydır testisinde ele gelen sert, ağrısız bir şişlik için hekime gider. Yapılan incelemeler bunun bir testis tümörü olduğunu gösterir ve hekim, tümörün yayılıp yayılmadığını anlamak için bir tomografi ister. Adam şaşırır: tümör torbadadır, ama hekim kasıktaki lenf düğümlerine değil, karnın arka duvarında, böbreklerin hizasında, ana atardamarın çevresindeki düğümlere bakmaktadır. Torbanın derisinden gelen lenf gerçekten kasıktaki düğümlere gider; testisin kendisinden gelen lenf ise karnın yukarısına, böbreklerin yanına çıkar. Yan yana duran iki yapının lenfi neden bambaşka yerlere gitsin? Cevap, testisin bugün durduğu yerde değil, kurulduğu yerde aranmalıdır.

Gelişim, yetişkin bedenindeki tuhaf görünen düzenlemeleri hangi yollarla açıklar? Bir gelişimsel açıklama ne zaman gerçek bir açıklama, ne zaman yalnızca sonradan kurulmuş bir hikâyedir? Ve bu tür bir açıklama hekime ne kazandırır?

Bu derste ne olacak

Önce gelişimin yetişkinde bıraktığı izlerin türlerini, göçü, kalıntıları ve dönmeyi göreceğiz. Sonra bir gelişimsel açıklamanın ne zaman açıklama sayılabileceğini ve neden önceden bir şey söylemesi gerektiğini ele alacağız. Ardından bu ölçütü testisin damarları ve lenfi ile diyaframın siniri üzerinde işleteceğiz. Son olarak bu yöntemin sınırlarını ve hekimin bunu nasıl kullandığını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Gelişimin bıraktığı izler

Ders 04-01'de gırtlağa giden sinirin dolambaçlı yolunun kalbin göğse inişinin kaydı olduğunu gördük. Bu, gelişimin yetişkinde bıraktığı en yaygın iz türüdür: bir yapı bir yerde kurulur, damarını ve sinirini oradan alır, sonra yer değiştirir. Damarı ve siniri kopmaz; yapıyla birlikte uzar. Bu yüzden bir organın damarı ve siniri, çoğu zaman onun bugünkü yerini değil, ilk kurulduğu yeri gösterir.

Gelişim kalıntılar da bırakır. Gelişim sırasında işlevi biten yapılar çoğunlukla tamamen silinmez; geride bir bağ, bir bant ya da bir çukur kalır. Göbek damarlarından kalan bağlar ve idrar kesesinin tepesinden göbeğe uzanan ligamentum umbilicale medianum bunun örnekleridir. Ders 04-04'te gördüğümüz Meckel divertikülü ise kaldırılması gereken bir kanalın hiç kaldırılmamasıdır.

Dönme ve katlanma da iz bırakır. Gelişim sırasında dönen bir boru ya da katlanan bir tabaka, başlangıçta uzak olan yapıları komşu yapar ve beklenmedik yollar doğurur. Bağırsakların gelişim sırasında karın içinde dönmesi, yetişkinde kalın bağırsağın karnı çerçeve gibi dolaşmasının nedenidir.

Açıklama ile hikâye arasındaki fark

"Bu yapı oradadır, çünkü gelişim sırasında oradan geldi" cümlesi açıklama gibi görünür. Ama tek başına bir şey öngörmez, çürütülemez ve yeni bir soru açmaz. Böyle bir cümle her sonuca uyar; bilinen bir sonucu görüp geriye doğru ona uyan bir hikâye kurmak her zaman mümkündür.

Gerçek bir gelişimsel açıklama, henüz bakılmamış bir yer hakkında konuşur: "Bu doğruysa, şuraya bakıldığında şu görülmeli." Açıklamanın yanlış olduğunu gösterecek bir gözlem de tarif edilebilmelidir. Aynı mekanizma birbirinden uzak başka gözlemleri de açıklıyorsa, açıklama güçlenir. Bir açıklamanın değeri, açıkladığı şeyde değil, açıklamadan önce bilinmeyen neyi söylediğindedir.

Testis: bir öngörünün sınanması

Testis, böbreklerin yakınında, karnın arka duvarında kurulur ve gebeliğin son aylarında kasık kanalından geçerek torbaya iner. Bu bir göçtür ve göç açıklaması doğruysa bazı şeyler önceden söylenebilir. Testisin atardamarı torbanın yakınından değil, karnın yukarısından, böbreklerin hizasından çıkmalıdır. Toplardamarı ve lenf damarları da aynı yola, karnın yukarısına dönmelidir.

Bakıldığında her üç öngörü de tutar. Testisin atardamarı, arteria testicularis, ana atardamardan böbrek atardamarlarının biraz altında çıkar ve uzun bir yol izleyerek torbaya iner. Testisten dönen toplardamarlar torbada bir ağ, plexus pampiniformis, oluşturur ve yukarıda sağda doğrudan ana toplardamara, solda ise sol böbrek toplardamarına, vena renalis sinistra, açılır. Testisin lenfi de böbreklerin hizasındaki, ana atardamarın çevresindeki düğümlere gider.

Açıklama çürütülebilir de: testisin atardamarı torbanın yakınındaki bir atardamardan çıksaydı ya da lenfi kasık düğümlerine gitseydi, göç açıklaması bu düzen için gereksiz kalırdı. Torba derisi ise göç etmemiştir; onun lenfi beklendiği gibi kasıktaki düğümlere gider. Aynı torbadaki iki yapının lenfinin farklı yerlere gitmesi, ikisinden yalnız birinin göç etmiş olmasıyla açıklanır.

Diyafram: aynı mekanizma başka bir yerde

Aynı mekanizma göğüs ile karın arasındaki solunum kasında da görülür. Diyaframın siniri, nervus phrenicus, gövdenin ortasından değil, boyundan, üçüncü ile beşinci boyun omurilik düzeylerinden çıkar ve göğüs boşluğunu boydan boya geçerek kasa ulaşır. Diyaframın kas taslağı gelişimin erken haftalarında boyuna yakın bir düzeyde belirir, sinirini oradan alır ve gövde büyüyüp katlandıkça aşağı iner.

Göç açıklaması burada da önceden bir şey söyler. Diyaframın tahriş olduğu durumlarda ağrı, aynı boyun düzeylerinden sinir alan deri bölgesinde, omuz başında hissedilmelidir. Bu omuz bölgesinin derisini, aynı düzeylerden çıkan köprücük üstü sinirler, nervi supraclaviculares, besler.

Klinik bağ: tümörün yayılımı, varis ve omuz ağrısı

Açılıştaki hastada hekim, testisin göçünü bildiği için tümörün ilk yayılacağı düğümleri karnın arka duvarında arar. Testis tümörlerinin ilk durağı böbreklerin hizasındaki ana atardamar çevresi düğümleridir; torba derisinin tutulmadığı bir testis tümörünün kasıktaki düğümlere yayılması beklenmez. Tedavi planı, bu düğümlerin tutulup tutulmadığına göre belirlenir.

Aynı göçün bir başka sonucu, torbadaki toplardamarların genişlemesiyle oluşan varikoselin çok büyük ölçüde sol tarafta görülmesidir. Sol testis toplardamarı sol böbrek toplardamarına dik bir açıyla açılır ve daha uzun bir yol izler. Bu da sol taraftaki toplardamarlarda basıncın daha kolay artmasına katkıda bulunur.

Dalak yırtılan ya da karın içine kan dolan bir hastada, kan diyaframın alt yüzünü tahriş ettiğinde hasta sol omuz başında ağrı hissedebilir. Bu bulgu cerrah Hans Kehr'in adıyla anılır. Omuzda hiçbir hasar olmadığı hâlde ağrının orada hissedilmesi, diyaframın sinirinin boyundan geldiği bilinmeden anlaşılamaz.

Yöntemin sınırları

Her tuhaflık gelişimle açıklanmaz; bazıları doğrudan işlevle açıklanır, bazılarının bilinen bir açıklaması yoktur. Gelişimsel açıklama soruyu da bir katman geriye iter, ortadan kaldırmaz: testisin neden böbreklerin yanında kurulduğu sorusu, göç açıklamasının içinde cevaplanmaz. Bilinen bir sonuca uyacak bir gelişim hikâyesi kurmak ise kolaydır; öngörü şartı tam olarak bu tehlikeye karşı vardır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Gelişim yetişkinde üç tür iz bırakır: göç, kalıntı, dönme ve katlanma.
• Göç eden bir yapının damarı ve siniri onu ilk kurulduğu yerden izler ve bugünkü yerini değil kurulduğu yeri gösterir.
• Gerçek bir gelişimsel açıklama henüz bakılmamış bir yer hakkında öngörüde bulunur ve çürütülebilir.
• Testis böbreklerin yanında kurulup indiği için arteria testicularis ana atardamardan yukarıda çıkar, lenfi böbrek hizasındaki düğümlere gider; torba derisinin lenfi ise kasığa gider.
• Sol testis toplardamarı vena renalis sinistra'ya açılır; varikosel büyük ölçüde solda görülür.
• Nervus phrenicus boyundan çıkar; diyafram tahrişi omuz başında ağrı olarak hissedilir.
• Gelişimsel açıklama soruyu bir katman geriye iter; amaç diliyle kurulan açıklamalar hiçbir şey öngörmez.

Bu derste gelişimin yetişkin anatomisini nasıl açıkladığını ve bir açıklamanın nasıl sınandığını gördük. Bir sonraki derste aynı göç ilkesini üreme hücrelerinin kendisinde göreceğiz: üreme hücrelerinin atası olan hücrelerin üreme organının içinde değil, embriyonun bambaşka bir bölgesinde belirdiğini, günler süren bir yolculukla üreme organına ulaştığını ve üreme organının bu hücreler için bir doğum yeri değil bir varış yeri olduğunu göreceğiz. Primordiyal Germ Hücreleri.