Ektopik İmplantasyonun Anatomik Temeli

Açılış

İki yıl önce sezaryenle doğum yapmış bir kadın, yeniden gebe kaldığını öğrendikten sonra altıncı haftada ilk ultrason kontrolüne gelir. Hekim gebelik kesesini rahim boşluğunun ortasında değil, rahmin alt bölümünde, ön duvarda, eski sezaryen kesisinin izine gömülmüş olarak görür. Kesenin önündeki rahim duvarı birkaç milimetreye kadar incelmiştir. Hekim bunun rahmin içinde ama olağan yerinin dışında bir yerleşme olduğunu söyler ve gebeliğin bu yerde sürmesinin ağır bir kanama ve rahim yırtılması riski taşıdığını anlatır. Blastokist rahme ulaşmış, ama rahmin hazırlanmış iç yüzeyine değil, iz dokusunun açtığı bir boşluğa tutunmuştur. Tutunmanın nerede gerçekleştiği, gebeliğin nasıl ilerleyeceğini belirler.

Blastokist neden rahmin hazırlanmış iç yüzeyi dışında bir yere de tutunabilir? Hazırlanmış yüzey, öbür yüzeylerin veremediği neyi verir? Ve rahim dışı yerleşmeler neden en sık rahim tüpünde görülür?

Bu derste ne olacak

Önce blastokistin tutunma yeteneğinin bulunduğu yerden bağımsız olduğunu ve hazırlanmış yüzeyin üç yapısal koşulunu göreceğiz. Sonra rahim dışı yerleşmelerin neden en sık tüpte görüldüğünü iki saatin uyumsuzluğuyla açıklayacağız. Ardından tüpün farklı bölümlerinde ve rahim dışındaki öbür yerlerde yerleşmenin neden farklı sonuçlar doğurduğunu ele alacağız. Son olarak anatominin tanıya ve karara katkısının nerede durduğunu inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Yetenek her yerde, hazırlık tek yerde

Ders 04-16'da blastokistin saydam kuşaktan çıktıktan sonra temas ettiği uygun bir yüzeye tutunabildiğini gördük. Bu yetenek blastokistin bulunduğu yere bağlı değildir. Oysa yerleşmeye hazırlanmış yüzey, rahmin iç yüzeyi, endometrium, yalnızca tek bir yerdedir. Blastokist hazırlanmış yüzeye ulaşmadan tutunma yeteneğini kazanırsa, o sırada değdiği yüzeye tutunabilir.

Hazırlanmış yüzey her şeyden önce kalınlık verir: kalınlaşmış iç yüzey, ilerleyen dış katmanın içine gömülebileceği bir derinlik sağlar. Genişleme payı da sağlar: rahmin kalın kas duvarı, myometrium, gebelik boyunca büyüyen bebeğe uyarak genişler. Bir de durdurucu taşır: Ders 04-17'de gördüğümüz gibi dış katmanın ilerlemesi gebelikte oluşan desidua katmanında durur. Rahim dışındaki yüzeylerin çoğu bu üç koşuldan en az birini karşılayamaz.

Neden en sık tüpte

Blastokistin olgunlaşması ile tüpte taşınması iki ayrı saate göre işler. Olgunlaşma saati, blastokistin yaklaşık beşinci altıncı günde tutunmaya hazır olmasını belirler. Taşıma saati, bu sürede tüpü geçip rahme ulaşmasını belirler. İki saat uyumluysa, tutunma yeteneği kazanıldığında blastokist zaten rahimdedir.

Taşıma yavaşlarsa olgunlaşma saati durmaz. Blastokist tutunma yeteneğini yolda kazanır ve o sırada değdiği yüzey tüpün kendisidir. Ders 04-09'da tüpün huni ağzının, tüylü iç yüzeyinin ve kasılan duvarının taşımayı birlikte yaptığını gördük. Bu yapılardan birini zedeleyen geçirilmiş bir iltihap, tüp ameliyatı ya da daha önce geçirilmiş bir dış gebelik, taşımayı yavaşlatarak tüpte yerleşme olasılığını artırır. Rahim dışı gebeliklerin büyük çoğunluğu tüpte, özellikle de döllenmenin gerçekleştiği geniş bölümünde görülür.

Bu açıklama bir hedefleme hatasına değil, iki saatin uyumsuzluğuna dayanır. Blastokist yön bulmaz, taşınır ve hazır olduğu anda değdiği yüzeye tutunur.

Tüpün bölümleri farklı sonuçlar verir

Tüpün duvarı incedir, iç yüzeyi desidua oluşturmaz ve kas tabakası genişlemeye değil, taşımaya uygun ince bir katmandır. Tüpte yerleşen bir gebelik birkaç hafta içinde duvarı gerer, dış katman duvarı aşar ve tüp yırtılarak karın boşluğuna, cavitas peritonealis, kanar. Tüpün geniş bölümünde yerleşen gebelikler duvarın biraz esneyebilmesi sayesinde birkaç hafta ilerleyebilir. Dar bölümde, isthmus'ta, yerleşenler ise daha erken yırtılır.

Tüpün rahim duvarının içinden geçen bölümüne yerleşen gebelikler daha uzun süre fark edilmeden büyüyebilir, çünkü çevrelerinde rahmin kalın kas duvarı bulunur. Bu bölge rahim atardamarının ve yumurtalık atardamarının dallarının birleştiği, kan akımı çok yoğun bir yerdir. Burada yırtılma geç, ama çok ağır bir kanamayla olur.

Blastokist çok seyrek olarak yumurtalığa, ovarium'a, ya da tüpün huni ağzından, infundibulum, karın boşluğuna düşerek karnın içindeki organların yüzeyine de tutunabilir. Karın içi gebelikler kan akımı bol bir yüzeye tutunduğunda ileri haftalara kadar ilerleyebilir, ama plasenta bu yüzeyden ayrılamadığı için doğumda ağır kanama tehlikesi taşır.

Klinik bağ: iz dokusuna yerleşme ve tanı

Açılıştaki sezaryen izi gebeliğinde blastokist rahmin içindedir, ama iz dokusunda hazırlanmış iç yüzey yoktur ve desidua oluşmaz. Durdurucu katman eksik olduğunda dış katman rahim kasının içine ilerler ve plasenta akreta gelişir. İz bölgesinde rahim duvarı zaten incedir; gebelik ilerledikçe duvar incelir ve rahim yırtılabilir. Geçirilmiş sezaryen sayısı arttıkça bu tür yerleşmelerin görülme olasılığı da artar.

Dış gebelikten şüphelenilen bir kadında iki inceleme birlikte değerlendirilir. Kandaki gebelik hormonunun düzeyi, gebeliğin varlığını ve büyüklüğünü gösterir. Vajinadan yapılan ultrason, rahmin içinde bir gebelik kesesi olup olmadığını gösterir. Hormon düzeyi yüksek olduğu hâlde rahmin içinde bir kese görülmüyorsa, gebeliğin başka bir yerde olduğu düşünülür ve kese tüplerde, yumurtalıkta ya da karın içinde aranır.

İki saat açıklaması, taşımayı yavaşlatan başka durumların da riski artırmasını öngörür ve öyle olduğu bildirilmiştir. Sigara içen kadınlarda tüpün tüylü iç yüzeyinin çalışması bozulur ve tüpte yerleşme daha sık görülür. Tüp bebek tedavisinde embriyo rahme bırakılsa bile rahim kasılmalarıyla tüpe doğru itilebilir; bu yüzden bu tedavilerde de dış gebelik görülebilir. Birden fazla embriyonun aktarıldığı tedavilerde, seyrek olarak bir embriyo rahme, öbürü tüpe yerleşir ve iki gebelik aynı anda sürer. Bu durumda rahim içindeki gebeliğin görülmesi, tüpteki gebeliğin gözden kaçmasına yol açabilir.

Anatomi, blastokistin hazırlanmamış bir yüzeye neden tutunabildiğini, hangi yerin ne zaman ve neden yırtılabileceğini ve kanamanın hangi damarlardan geleceğini gösterir. Bir kadında gebeliğin nerede olduğunu belirlemek muayene ve incelemelerle yapılan bir klinik değerlendirmedir. İlaçla mı ameliyatla mı tedavi edileceği ve tüpün korunup korunmayacağı ise kadının durumuna ve tercihine bağlı bir karardır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Blastokistin tutunma yeteneği bulunduğu yere bağlı değildir; hazırlanmış endometrium ise yalnızca rahim boşluğundadır.
• Hazırlanmış yüzey kalınlık, myometrium'un genişleme payı ve ilerlemeyi durduran desidua sağlar.
• Olgunlaşma ile taşıma saatleri uyuşmazsa blastokist tutunma yeteneğini tüpte kazanır; tüpü zedeleyen durumlar bu olasılığı artırır.
• Tüpte yerleşen gebelik ince duvarı yırtarak cavitas peritonealis'e kanar; isthmus'ta daha erken, rahim duvarı içindeki bölümde daha geç ama daha ağır yırtılır.
• Ovarium'a ya da infundibulum'dan karın boşluğuna düşen blastokist karın içinde yerleşebilir.
• Sezaryen izinde desidua oluşmaz; gebelik rahim kasına ilerler ve rahim yırtılabilir.
• Tanıda kandaki gebelik hormonu ile vajinal ultrason birlikte değerlendirilir; anatomi yeri ve riski açıklar, tedavi kararı klinik değerlendirmeye aittir.

Bu derste blastokistin rahmin hazırlanmış yüzeyi dışına yerleşmesini gördük. Bir sonraki bölümde iki tabakalı diskin üç tabakalı bir yapıya dönüşmesine bakacağız: üçüncü tabakanın dışarıdan eklenmediğini, üst tabakanın hücrelerinin bir bölümünün yer değiştirerek araya girdiğini ve yer değiştiren hücrelerin bu taşınma yüzünden yeni bir kimlik kazandığını göreceğiz. Gastrulasyon Nedir?