Ductus Venosus, Foramen Ovale ve Ductus Arteriosus

Açılış

Otuz ikinci gebelik haftasındaki bir kadın, birkaç haftadır süren bel ağrısı için reçetesiz satılan bir ağrı kesiciyi günde birkaç kez kullanmaktadır. Rutin kontroldeki ultrasonda hekim, bebeğin kalbinin sağ tarafının olağandan büyük göründüğünü ve sağ karıncığın zorlanarak çalıştığını fark eder. Bebeğin akciğer atardamarını büyük atardamara bağlayan kısa kanaldaki akım beklenenden çok hızlıdır; kanal daralmıştır. Hekim kadına kullandığı ilacı sorar ve hemen bırakmasını ister. Birkaç gün sonraki kontrolde kanal yeniden genişlemiş, bebeğin kalbi rahatlamıştır. Kadın, kendi bel ağrısı için aldığı bir ilacın bebeğinin kalbindeki bir damarı nasıl daraltabildiğini sorar. Cevap, bu kanalın doğumdan sonra kapanmak üzere kurulmuş olmasında ve onu açık tutan işaretin, kullandığı ilacın bastırdığı işaret olmasındadır.

Fetal dolaşımın üç kestirme ihtiyacını hangi yapılar karşılar? Kalbin içindeki geçiş neden bir delik değil de bir kapaktır? Ve doğumdan sonra kapanacak yapılar neden kalıcı yapılardan farklı kurulur?

Bu derste ne olacak

Önce fetal dolaşımın üç kestirme ihtiyacını karşılayan yapıları sırayla tanıyacağız. Sonra kalbin içindeki geçişin neden bir delik değil, iki perdeden oluşan tek yönlü bir kapak olduğunu ele alacağız. Ardından üç yapının ortak özelliğini, geçici olmalarını ve bunun yapılarına nasıl yansıdığını açıklayacağız. Son olarak akciğer kestirmesinin açık kalmasını sağlayan işareti ve bu işaretin gebelikte bir ilaçla nasıl bozulabildiğini, ayrıca bu kestirmenin yetişkinde bıraktığı izi inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Karaciğeri atlayan kanal

Ders 04-48'de fetal dolaşımda üç kestirme ihtiyacı çıkarmıştık: karaciğeri atlamak, kalbin içinde sağdan sola geçmek ve akciğer yolunu atlamak. Karaciğeri atlama ihtiyacını ductus venosus karşılar.

Göbek toplardamarı karına girdikten sonra karaciğerin alt yüzüne ulaşır. Kanının bir bölümü karaciğerin damar ağına dağılır. Geri kalan bölümü, karaciğerin arka yüzünde uzanan ductus venosus aracılığıyla, karaciğerin damar ağına girmeden doğrudan alt büyük toplardamara geçer. Plasentadan gelen oksijenden zengin kan böylece daha az yavaşlayarak ve daha az karışarak kalbe ulaşır. Kanalın girişindeki düz kas, içinden geçen kanın miktarını ayarlamaya katkıda bulunabilir.

Kalbin içindeki kapak

Kalbin içinde sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçme ihtiyacını foramen ovale karşılar. Adı "oval delik" anlamına gelir, ama bu ad yapının işini yanlış öğretir. Kulakçıklar arasındaki duvar iki ayrı perdeden kurulur. Önce ince ve esnek bir perde, septum primum, yukarıdan aşağıya doğru büyür; üst bölümünde sonradan bir açıklık oluşur. Onun sağ yanında, daha sonra, kalın ve sert ikinci bir perde, septum secundum, büyür; bu perde aşağıya tam inmez ve alt kenarında oval bir boşluk bırakır.

İki perde üst üste biner ve aralarındaki geçit eğik bir yarık hâlini alır. Sağ kulakçıktaki basınç sol kulakçıktakinden yüksek olduğunda, kan sert perdedeki oval boşluktan girer, esnek perdeyi sola doğru iter ve sol kulakçığa geçer. Sol kulakçıktaki basınç sağdakinden yüksek olursa, esnek perde sert perdeye doğru bastırılır ve geçiti kapatır. Kan ters yönde geçemez.

Foramen ovale bu yüzden bir delik değil, tek yönlü bir kapaktır. Doğumdan önce sağ taraftaki basınç yüksek olduğu için kapak açık durur. Doğumdan sonra sol taraftaki basınç yükseldiğinde, kapağın kendisi geçiti kapatır; kapanmak için yeni bir şey kurulması gerekmez. Yetişkinde kulakçıklar arasındaki duvarın sağ yüzündeki çukurluk, fossa ovalis, eski kapağın yeri, çukurluğun belirgin kenarı, limbus fossae ovalis, sert perdenin kenarıdır.

Akciğeri atlayan kanal

Akciğer yolunu atlama ihtiyacını ductus arteriosus karşılar. Akciğer ana atardamarı ile büyük atardamarın aşağı inen bölümü arasında uzanan bu kısa kanal, sağ karıncığın akciğerlere gönderdiği kanın büyük bölümünü, akciğerleri hiç görmeden, bedenin büyük dolaşımına aktarır.

Kanalın duvarı, komşu büyük damarlarınkinden farklıdır. Çevresinde kalın, halka biçiminde düz kas lifleri bulunur. Bu kaslar iki işarete duyarlıdır. Kanın oksijen düzeyi yükseldiğinde kasılırlar. Kanalın kendi duvarında ve plasentada üretilen, damarları gevşeten bir yağ türevi madde, prostaglandin, ise onları gevşek tutar. Doğumdan önce kandaki oksijen düşük, prostaglandin yüksektir; kanal açık kalır.

Üçünün ortak özelliği

Üç yapının da işi doğumda biter. Doğumdan sonra karaciğer kanı süzmelidir, kalbin iki tarafı ayrılmalıdır, akciğerler bütün kanı almalıdır. Bir yapının geçici olması, onun nasıl kurulduğunu değiştirir: kapanması gereken bir yapı, kapanabilir olarak kurulmak zorundadır.

Üçünde de kapanma düzeneği baştan yapının içindedir. Foramen ovale'nin kapağı, basınç tersine döndüğünde geçiti kendiliğinden örter. Ductus arteriosus'un kas duvarı, oksijen yükselip prostaglandin düştüğünde kanalı sıkar. Ductus venosus ise içinden kan akımı kesildiğinde büzülür. Doğumdan sonraki haftalarda üçü de bağ dokusuna dönüşür: ductus venosus karaciğerin arka yüzündeki bir şerit, ligamentum venosum, olur; ductus arteriosus akciğer atardamarı ile büyük atardamar arasında kısa bir bağ, ligamentum arteriosum, olarak kalır.

Klinik bağ: açık tutan işaret ve yetişkindeki iz

Açılıştaki kadının kullandığı ağrı kesici, prostaglandin yapımını bastıran bir ilaç grubundandır. Gebeliğin son üç ayında bu ilaçlar, ductus arteriosus'u açık tutan işareti bebekte de baskılayabilir. Kanalın kası gevşek kalamaz ve doğumdan önce daralmaya başlar. Sağ karıncık, kanını akciğerlerin dar damarlarına ve daralmış kanala karşı pompalamak zorunda kalır ve zorlanır. Bu yüzden gebeliğin son döneminde bu grup ağrı kesicilerin kullanılmaması önerilir; ağrı için hekimin önerdiği başka seçenekler kullanılır. Aynı mantık ters yönde de kullanılır: doğumdan sonra bazı bebeklerde kanalın bir süre daha açık kalması hayati olabilir ve bu durumda bebeğe prostaglandin verilerek kanal açık tutulur.

Ductus arteriosus'un yetişkinde bıraktığı iz, yakınındaki bir sinirin yolunda görülür. Sol tarafta, gırtlak kaslarını yöneten sinir, nervus laryngeus recurrens, göğse indikten sonra büyük atardamarın kemerinin altından, tam ligamentum arteriosum'un yanından dolanarak yukarı, gırtlağa geri döner. Bu yüzden büyük atardamar kemerinin genişlemesi, bu bölgedeki bir tümör ya da göğüs ameliyatları bu siniri etkileyerek ses kısıklığına yol açabilir. Gırtlağı yöneten bir sinirin göğse kadar inip geri dönmesi, gelişim sırasında damarların aşağı doğru yer değiştirmesinin ve sinirin onların altında takılı kalmasının izidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Ductus venosus göbek toplardamarından gelen kanın bir bölümünü karaciğeri atlatarak alt büyük toplardamara taşır.
• Foramen ovale, esnek septum primum ile sert septum secundum'un oluşturduğu tek yönlü bir kapaktır; delik değildir.
• Sağdaki basınç yüksekken kan sağdan sola geçer; soldaki basınç yükselince kapak geçiti kendiliğinden kapatır.
• Ductus arteriosus akciğer ana atardamarını büyük atardamarın aşağı inen bölümüne bağlar; kaslı duvarı oksijenle kasılır, prostaglandinle gevşer.
• Üç yapı da geçicidir ve kapanma düzeneği baştan yapılarının içindedir.
• Doğumdan sonra fossa ovalis, ligamentum venosum ve ligamentum arteriosum bu yapıların izleridir.
• Gebeliğin son döneminde prostaglandin yapımını bastıran ağrı kesiciler ductus arteriosus'u daraltabilir.
• Sol nervus laryngeus recurrens ligamentum arteriosum'un yanından dolanır; bu bölgedeki sorunlar ses kısıklığına yol açabilir.

Bu derste fetal dolaşımın üç kestirmesini ve hepsinin kapanmak üzere kurulduğunu gördük. Bir sonraki derste kapandıkları ana bakacağız: doğumda ilk nefesin ve kordonun kesilmesinin basınç dengesini nasıl tersine çevirdiğini, üç yapının hiçbir komut almadan bu tersine dönmenin sonucu olarak nasıl kapandığını ve kapanmanın neden önce işlevin, sonra yapının kapanması biçiminde iki aşamada gerçekleştiğini göreceğiz. Doğumda Dolaşımın Değişmesi.