Doğumda Dolaşımın Değişmesi

Açılış

Zamanında, sezaryenle doğan bir bebek ilk saatlerde iyi görünür. Doğumun ertesi günü, taburcu olmadan önce yapılan rutin taramada hemşire, küçük bir ışıklı ölçüm aletini önce bebeğin sağ eline, sonra ayağına takar. Aletin gösterdiği kandaki oksijen oranı sağ elde yüksek, ayakta ise belirgin biçimde daha düşüktür. Hemşire ölçümü tekrarlar; fark devam eder. Çağrılan çocuk kardiyoloğu kalp ultrasonunda kalbin yapısının olağan olduğunu, ama akciğerlere giden damarlardaki basıncın beklenenden yüksek kaldığını ve akciğer atardamarını büyük atardamara bağlayan kanalın hâlâ açık olduğunu görür. Kanal açık kaldığı ve akciğer tarafındaki basınç yüksek olduğu için, oksijeni az kan bu kanaldan büyük atardamarın bacaklara giden bölümüne geçmektedir. Bebeğin sağ eli bu kanalın öncesinden, ayağı sonrasından kan alır. Doğumda gerçekleşmesi gereken değişikliklerden biri bu bebekte tam olarak gerçekleşmemiştir.

Doğumda dolaşımın düzeni neden ve nasıl değişir? Fetal dolaşımın kestirme yolları kimseden komut almadan nasıl kapanır? Ve bir yolun "kapanması" neden tek bir an değil de iki aşamalı bir süreçtir?

Bu derste ne olacak

Önce ilk nefesin akciğer damarlarında neyi değiştirdiğini kuracağız. Sonra kordonun kesilmesinin büyük dolaşımda neyi değiştirdiğini ekleyeceğiz ve iki değişikliğin aynı sonuca, kalbin iki tarafındaki basınç dengesinin tersine dönmesine çıktığını göreceğiz. Ardından üç kestirme yolun bu tek sonuca nasıl bağlandığını açıklayacağız. Son olarak kapanmanın iki aşamasını ve dengenin tersine dönemediği durumda yenidoğanda ortaya çıkan tabloyu inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İlk nefes ne değiştirir

Ders 04-48'de fetal dolaşımın oksijenini plasentadan aldığını ve akciğerlerin sıvıyla dolu, damarlarının dar ve dirençli olduğunu gördük. Doğumda bebek ilk kez nefes alır. Akciğerlerin hava keseciklerindeki sıvı boşalır ve yerini hava alır; keseciklerin, alveoli pulmonis, içinde oksijen düzeyi birden yükselir.

Akciğer damarları çevrelerindeki oksijen düzeyine duyarlıdır: oksijen düşükken daralır, oksijen yükselince gevşer. Akciğerlerin havayla açılması da damarları mekanik olarak açar. İlk nefeslerle akciğer damar direnci hızla düşer. Sağ karıncığın pompaladığı kan artık akciğerlere kolayca girebilir; akciğerlerden geçen kan miktarı birkaç kat artar. Bu kanın tamamı akciğerlerden sol kulakçığa döner. Sol kulakçığa gelen kan arttığı için sol kulakçıktaki basınç yükselir.

Kordonun kesilmesi ne değiştirir

Plasenta, fetal dolaşımda büyük ve düşük dirençli bir damar yatağıydı; büyük atardamardan çıkan kanın önemli bir bölümü göbek atardamarlarıyla oraya akıyordu. Kordon klemplenip kesildiğinde bu yatak bir anda devreden çıkar. Büyük dolaşımın direnci yükselir; büyük atardamardaki basınç artar.

Aynı anda göbek toplardamarından gelen kan da kesilir. Alt büyük toplardamarla sağ kulakçığa dönen kan miktarı azalır. Sağ kulakçıktaki basınç düşer.

İki değişiklik, tek sonuç

İlk nefes sol kulakçıktaki basıncı yükseltir ve akciğer tarafındaki direnci düşürür. Kordonun kesilmesi sağ kulakçıktaki basıncı düşürür ve büyük dolaşımın direncini yükseltir. İki olay iki farklı yerde gerçekleşir, ama aynı yöne iter: fetal dolaşımda sağ taraf yüksek, sol taraf düşük basınçlıyken, doğumdan sonra bu denge tersine döner. Üç kestirme yolun kapanması bu tek sonucun ayrı ayrı görünümleridir.

Üç yol bu sonuca nasıl bağlanır

Ders 04-49'da foramen ovale'nin, esnek septum primum'un sert septum secundum'a dayanmasıyla çalışan tek yönlü bir kapak olduğunu gördük. Fetal dolaşımda sağ kulakçıktaki yüksek basınç kapağı sola doğru itip açık tutuyordu. Doğumda sol kulakçıktaki basınç sağdakini geçince kapak sert perdeye bastırılır ve geçit kapanır. İlk nefeslerle birlikte, dakikalar içinde kan bu yoldan akmayı bırakır. Esnek perdenin sert perdeye kaynaşması ise aylar sürer; yetişkinde geride fossa ovalis kalır.

Ductus arteriosus'un kas duvarı iki işarete yanıt veriyordu: oksijen onu kasar, prostaglandin gevşetir. Doğumda kanın oksijen düzeyi yükselir. Prostaglandinin önemli kaynağı olan plasenta ortadan kalkar ve akciğerlerden geçen kan arttıkça prostaglandin akciğerlerde hızla yıkılır. Kanalı açık tutan işaret azalırken onu kapatan işaret güçlenir; kanalın kası kasılır. Ayrıca akciğer tarafındaki basınç düşüp büyük atardamar tarafındaki basınç yükseldiği için, kanaldan akan kanın yönü tersine dönmeye başlar. Kanal sağlıklı, zamanında doğan bir bebekte genellikle ilk birkaç gün içinde işlevsel olarak kapanır; sonraki haftalarda bağ dokusuna dönüşerek ligamentum arteriosum olur.

Ductus venosus'tan geçen kan, göbek toplardamarından geliyordu. Kordon kesildiğinde içinden akacak kan kalmaz ve kanal büzülür; zamanla karaciğerin arka yüzündeki ligamentum venosum'a dönüşür. Ders 04-41'de gördüğümüz gibi göbek toplardamarının karın içindeki bölümü ligamentum teres hepatis'e, göbek atardamarlarının uç bölümleri karın duvarının iç yüzündeki şeritlere dönüşür. Göbek atardamarlarının başlangıç bölümleri ise açık kalır ve idrar kesesini besleyen dallar, arteria vesicalis superior, olarak yaşamaya devam eder.

Komut yok, koşul var

Bu yolların hiçbirine "kapan" diye bir komut gitmez. Ortada bir sinir sinyali ya da bir saat yoktur. Kapanmayı, koşulların değişmesi kendiliğinden doğurur: kapak, basınç tersine döndüğü için kapanır; kanal, oksijen yükseldiği ve onu açık tutan işaret azaldığı için kasılır; toplardamar kanalı, içinden kan akmadığı için büzülür. Her yol, yeni koşullarda kendi yapısının ona söylediğini yapar.

İki aşamalı kapanma

Bu yolların her birinde kapanma iki aşamada gerçekleşir. Önce işlev durur: kan o yoldan akmayı bırakır, ama yapı hâlâ yerindedir. Sonra yapı kapanır: duvarlar kaynaşır, bağ dokusuna dönüşür ve yol kalıcı olarak ortadan kalkar. İki aşama arasında saatlerden aylara uzanan bir süre vardır.

Bu sürede yol hâlâ açıktır ve koşullar yeniden fetal düzene dönerse yeniden kullanılabilir. Kandaki oksijen düşerse ductus arteriosus'un kası gevşeyebilir. Akciğer tarafındaki basınç yeniden yükselirse kan foramen ovale'nin kapağını yeniden itebilir.

Klinik bağ: tersine dönmeyen denge

Açılıştaki bebekte ilk nefesten sonra akciğer damar direnci beklendiği gibi düşmemiştir. Bu durum özellikle doğumda oksijensiz kalan, doğum sırasında ilk dışkısını solunum yollarına çeken, akciğerleri tam açılmayan ya da enfeksiyon geçiren bebeklerde görülebilir. Akciğer tarafındaki basınç yüksek kaldığı için kalbin iki tarafındaki denge tersine dönmez. Henüz yalnızca işlevsel olarak kapanmış ya da hiç kapanmamış yollar yeniden kullanılır: oksijeni az kan sağ kulakçıktan foramen ovale üzerinden sol kulakçığa, akciğer atardamarından ductus arteriosus üzerinden büyük atardamara geçer. Bebek, kalbinin yapısı olağan olduğu hâlde, oksijeni yeterince alamaz.

Kanalın büyük atardamara bağlandığı yer, başa ve sağ kola giden dalların çıkışından sonradır. Bu yüzden kanaldan gelen oksijeni az kan sağ kola değil, büyük atardamarın aşağı inen bölümüne, gövdeye ve bacaklara gider. Sağ el ile ayak arasındaki oksijen farkı bu yolun kullanıldığını gösterir. Yenidoğanlarda doğumdan sonraki ilk günlerde yapılan nabız oksimetresi taraması bu mantığa dayanır; sağ elde ve bir ayakta ölçülen değerlerin düşüklüğü ya da aralarındaki fark, ciddi bir kalp ya da akciğer sorununa işaret edebilir. Tedavide amaç akciğer damarlarını gevşetmektir: oksijen verilir, akciğerler açık tutulur ve gerektiğinde akciğer damarlarını seçici olarak gevşeten bir gaz, nitrik oksit, solunur.

Aynı tarama, bazı doğuştan kalp hastalıklarını da ortaya çıkarır. Bu hastalıklarda bebeğin bedenine kan ancak açık kalan ductus arteriosus aracılığıyla ulaşır. Bebek anne karnında ve ilk saatlerde iyi görünür; kanal kapanmaya başladığında durumu hızla bozulur. Bu bebeklerde kanal, cerrahi tedaviye kadar prostaglandin verilerek açık tutulur.

Kendin dene

Toparlayalım

• İlk nefesle alveoli pulmonis'te oksijen yükselir, akciğer damar direnci düşer ve sol kulakçığa dönen kan artar.
• Kordonun kesilmesiyle düşük dirençli plasenta yatağı devreden çıkar, sağ kulakçığa dönen kan azalır.
• İki değişiklik kalbin iki tarafındaki basınç dengesini tersine çevirir.
• Foramen ovale'nin kapağı sol taraftaki basınç yükselince kapanır; yapısal kapanma aylar sürer ve geride fossa ovalis kalır.
• Ductus arteriosus oksijenin yükselmesi ve prostaglandinin azalmasıyla kasılır ve sonra ligamentum arteriosum olur; ductus venosus ligamentum venosum'a dönüşür.
• Göbek atardamarlarının başlangıç bölümleri arteria vesicalis superior olarak kalır.
• Kapanma komutla değil koşulla olur ve iki aşamalıdır: önce işlev, sonra yapı.
• Akciğer direnci düşmezse kestirme yollar yeniden kullanılır; sağ el ile ayak arasındaki oksijen farkı bunu gösterir.

Bu derste doğumda dolaşımın nasıl değiştiğini ve kapanmanın önce işlevin, sonra yapının kapanması biçiminde iki aşamada gerçekleştiğini gördük. Bir sonraki derste bu ayrımın sonucunu izleyeceğiz: kapanmanın iki aşaması olduğuna göre kapanmamanın da tek bir anlamı olamayacağını, açık kalan bir yolda akışın doğumdan sonra neden ters yöne döndüğünü ve bu ters akışın kalbin devrelerine neyi yüklediğini göreceğiz. Fetal Şantların Kalıcı Olması.