Dermatom ve Periferik Sinir Alanı

Açılış

Yetmiş yaşındaki bir kadının göğsünün sağ yarısında, sırtından başlayıp göğüs kemiğine kadar uzanan yanıcı bir ağrı başlar. Birkaç gün sonra aynı şerit boyunca kızarık bir zeminde küçük, su dolu kabarcıklar belirir. Kabarcıklar vücudun orta hattını geçmez; bir kuşağın yarısı gibi tek taraflı ve şerit biçimlidir. Bu hastalık zonadır: çocukken geçirilen suçiçeği virüsü yıllarca bir omurilik sinirinin arka kök düğümünde uyuduktan sonra yeniden etkinleşmiş ve o sinirin deriye dağıldığı şerit boyunca yayılmıştır. Döküntünün biçimi, tek bir omurilik sinirinin derideki haritasını gözle görülür hâle getirir.

Derinin bir bölgesinin duyusunu hangi omurilik düzeyi ve hangi adlı sinir taşır? Bu iki harita neden birbirini tutmaz? Ve hekim bir duyu kaybının kökten mi yoksa bir sinirden mi kaynaklandığını nasıl ayırır?

Bu derste ne olacak

Önce dermatom kavramını ve dermatom haritalarının nasıl çıkarıldığını göreceğiz. Sonra adlı sinirlerin deri alanlarını ve kol ile bacakta sinir ağlarının iki haritayı nasıl birbirinden ayırdığını ele alacağız. Ardından komşu alanların örtüşmesini ve tek bir sinire ait özerk alanları açıklayacağız. Son olarak zonayı ve elde bir sinir sıkışmasını bir kök sıkışmasından ayırmayı inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Dermatomlar

Ders 05-21'de derinin duyu liflerinin omuriliğin yanındaki arka kök düğümünden, ganglion sensorium nervi spinalis'ten, geldiğini gördük. Her omurilik sinirinin arka kökü, derinin belirli bir alanından gelen duyuyu taşır; bu alana dermatom denir. Gövdede dermatomlar birbirine paralel, yatay kuşaklar gibi dizilir. Meme başı hizası yaklaşık dördüncü göğüs, göbek, umbilicus, hizası onuncu göğüs dermatomuna karşılık gelir.

Kol ve bacaklarda dermatomlar uzuv boyunca uzanan şeritler hâlini alır. Başparmak altıncı, orta parmak yedinci, serçe parmak sekizinci boyun dermatomuna düşer. Bacakta ayak başparmağının ve ayak sırtının büyük bölümü beşinci bel, ayağın dış kenarı ve tabanın dış yanı birinci sağrı dermatomuna aittir. Bacaktaki şeritlerin sarmal gibi dönmesi, uzvun gelişim sırasında içe doğru dönmesinin izidir.

Haritalar nasıl çıkarıldı

İngiliz nörolog Henry Head ve Alfred Campbell 1900'de zona hastalarının döküntülerini ve ölen hastalarda hangi arka kök düğümünün iltihaplı olduğunu karşılaştırarak ilk dermatom haritalarından birini çizdiler. Alman beyin cerrahı Otfrid Foerster ise ağrı tedavisi için birkaç komşu arka kökü kestiği hastalarda, arada sağlam bırakılan tek bir kökün duyusunun kaldığı alanı işaretleyerek dermatomları belirledi. Farklı yöntemlerle çizilen haritalar ayrıntıda birbirinden ayrılır.

Lee ve arkadaşları 2008'de yayımlanan haritalar üzerindeki kanıtları gözden geçirerek, dermatomların kişiden kişiye değiştiğini ve komşu dermatomların geniş ölçüde örtüştüğünü vurgulayan yeni bir harita önerdiler. Bu yüzden dermatom haritaları kesin sınırlı çizgiler değil, en olası dağılımı gösteren kılavuzlar olarak kullanılır.

Adlı sinirler ve sinir ağları

Gövdede her omurilik sinirinin ön dalı ayrı kalır ve kaburgalar arası sinir olarak ilerler; bu yüzden gövdede dermatom ile sinir alanı büyük ölçüde örtüşür. Kol ve bacakta ise durum farklıdır. Kol için beşinci boyun ile birinci göğüs sinirlerinin ön dalları kol sinir ağında, plexus brachialis'te, birleşip yeniden ayrılır ve adlı sinirleri oluşturur. Sonuçta bir adlı sinir birkaç komşu kökten lif taşır, bir kök de birkaç adlı sinire lif verir.

Bu karışmanın sonucu, aynı deri yüzeyinin iki farklı haritasının olmasıdır. Avucun başparmak tarafındaki üç buçuk parmağın derisini orta sinir, nervus medianus, serçe parmak tarafındaki bir buçuk parmağı dirsek siniri, nervus ulnaris, besler. Oysa dermatom haritasında başparmak altıncı, orta parmak yedinci boyun dermatomuna düşer. Orta parmağın ucu dermatom haritasında yedinci boyun köküne, sinir haritasında ise birkaç kökten lif taşıyan orta sinire aittir.

Örtüşme ve özerk alanlar

Komşu dermatomlar birbirinin üzerine geniş ölçüde biner. Bu yüzden tek bir arka kökün hasarı çoğu zaman dermatomun tamamında duyu kaybı yapmaz; kayıp daha dar bir alanda ya da yalnızca azalma biçiminde görülür. Adlı sinirlerin alanları da kenarlarda örtüşür, ama dermatomlar kadar geniş değil.

Her adlı sinirin alanında, komşu sinirlerle hiç örtüşmeyen küçük bir özerk alan bulunur. Orta sinirin özerk alanı işaret parmağının ucu, dirsek sinirininki serçe parmağın ucu, nervus radialis'inki ise başparmak ile işaret parmağı arasındaki el sırtı derisidir. Hekimler bir sinirin sağlam olup olmadığını sınarken dokunmayı bu özerk alanlarda denerler.

Klinik bağ: zona ve bilekte sinir sıkışması

Açılıştaki zonada suçiçeği virüsü, çocuklukta geçirilen enfeksiyondan sonra arka kök düğümündeki sinir hücrelerinde uyur. Yaşlanmayla ya da bağışıklık sistemi zayıfladığında virüs yeniden etkinleşir, sinir boyunca deriye iner ve o kökün dermatomunda ağrılı bir kabarcık şeridi oluşturur. Döküntü en sık göğüs dermatomlarında ve yüzde görülür ve orta hattı geçmez. Döküntü iyileştikten sonra bazı hastalarda aynı şeritte aylarca süren bir ağrı kalabilir.

Parmaklarında uyuşma olan bir hastada hekim uyuşmanın dağılımına bakar. Uyuşma başparmak, işaret, orta parmak ve yüzük parmağının yarısında, avuç tarafındaysa ve avucun ortasındaki deri korunmuşsa, orta sinirin bilekte sıkıştığını düşündürür; bu tabloya karpal tünel sendromu denir. Uyuşma ise başparmaktan önkolun dış yanına doğru bir şerit hâlinde uzanıyor ve boyun ağrısıyla birlikteyse, altıncı boyun kökünün boyunda sıkıştığını düşündürür. Uyuşmanın bir sinir alanına mı yoksa bir dermatoma mı uyduğu, hasarın yerini gösterir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Dermatom, tek bir omurilik sinirinin arka kökünün duyusunu taşıdığı deri alanıdır; gövdede kuşaklar, uzuvlarda şeritler hâlinde dizilir.
• Meme başı yaklaşık dördüncü göğüs, umbilicus onuncu göğüs, başparmak altıncı, orta parmak yedinci, serçe parmak sekizinci boyun dermatomundadır.
• Head ve Campbell 1900'de zona üzerinden, Foerster tek kök bırakma yöntemiyle dermatom haritaları çizdi; Lee ve arkadaşları 2008'de haritaların kişiden kişiye değiştiğini vurguladı.
• Kol ve bacakta plexus brachialis gibi sinir ağları kökleri karıştırır; bu yüzden dermatom haritası ile sinir haritası farklıdır.
• Komşu dermatomlar geniş ölçüde örtüşür; her adlı sinirin küçük bir özerk alanı vardır.
• Zona tek bir dermatom boyunca, orta hattı geçmeyen ağrılı kabarcıklarla görülür.
• Uyuşmanın nervus medianus alanına mı yoksa altıncı boyun dermatomuna mı uyduğu, bilekte sinir sıkışmasını boyunda kök sıkışmasından ayırır.

Bu derste derinin duyu liflerinin iki farklı haritasını gördük. Bir sonraki derste deriye giden üçüncü ağa, lenf damarlarına geçeceğiz: kan damarlarından farklı olarak dokunun içinde kör bir uçla başladıklarını, sıvıyı tek yönde topladıklarını, merkezi bir pompa olmadan nasıl aktıklarını ve derinin hangi bölgesinin hangi lenf düğümlerine boşaldığını göreceğiz. Derinin Lenfatik Drenajı.