Dermatom, Angiozom ve Perforazom

Açılış

Derinin herhangi bir noktası üç ayrı haritanın üzerindedir. Birincisi sinir haritasıdır: bu noktanın duyusu omuriliğin belirli bir segmentine ulaşır ve o segmentin deri alanına dermatom denir. İkincisi lenf haritasıdır: bu noktanın lenfi belirli bir düğüm havzasına akar. Üçüncüsü damar haritasıdır: bu noktaya kanı belirli bir kaynak arter getirir. Avustralyalı plastik cerrah Ian Taylor ve Palmer, 1987'de kadavralara boya ve kurşun oksit enjekte ederek bedeni, her biri tek bir kaynak arterden beslenen yaklaşık kırk üç boyutlu doku bloğuna ayırdılar ve bu bloklara angiozom adını verdiler. Bu üç harita aynı derinin üzerine çizilir ama sınırları aynı yerlerden geçmez.

Bir kaynak arterin beslediği doku bloğu nereye kadar uzanır ve komşu blokla nasıl bağlanır? Bir cerrah karın derisinden kopardığı bir parçayla nasıl yeni bir meme kurabilir? Ve şeker hastasının ayağındaki bir yara için hangi arterin açılacağı neden yaranın yerine göre seçilir?

Bu derste ne olacak

Önce angiozom kavramını, her bloğun deriden kemiğe uzanan yapısını ve bloklar arasındaki bağlantı damarlarını göreceğiz. Sonra bir angiozomun içinde, deri altına ulaşan tek tek delici arterlerin beslediği daha küçük birimleri, perforazomları ele alacağız. Ardından bu damar haritasını dermatom haritasıyla karşılaştırıp iki haritanın neden örtüşmediğini inceleyeceğiz. Son olarak angiozom ve perforazom haritalarının deri parçası ameliyatlarında ve ayaktaki yaraların tedavisinde nasıl kullanıldığını göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Angiozom: deriden kemiğe bir blok

Taylor ve Palmer'ın gözlemine göre her kaynak arter yalnızca deriyi değil, altındaki deri altı dokusunu, fasyayı, kasları ve kemiği de besleyen bir blok oluşturur. Blokların sınırları çoğu zaman kasların arasından ve bölme duvarlarından geçer; bazı kaslar ise iki komşu angiozomdan birden beslenir ve iki bloğu birbirine bağlayan damarlar bu kasların içinde yer alır. Örneğin Ders 09-22'de gördüğümüz arka tibial arter, baldırın arka iç yüzünün derisini, derin arka bölmedeki kasları ve kaval kemiğinin arka yüzünü birlikte besler.

Komşu angiozomlar birbirinden kopuk değildir. Sınırlarda iki tür bağlantı vardır. Bir kısmı daraltılmış bağlantı damarlarıdır: çapları belirgin olarak incelir ve normalde sınırdan az kan geçirir. Bir kısmı ise çap değiştirmeden iki angiozomu birbirine bağlayan gerçek anastomozlardır. Bir kaynak arter tıkandığında ya da cerrahi olarak bağlandığında, daraltılmış bağlantı damarları günler içinde genişler ve komşu angiozomun kanı sınırı aşarak kansız kalan bölgeye ulaşır.

Perforazom: angiozomun içindeki birimler

Kaynak arterler derinde, kasların arasında ya da içinden geçer. Deriye ulaşan kan, bu arterlerden çıkıp derin fasyayı delen delici arterlerle, arteriae perforantes'le, taşınır. Bir kısmı kasın içinden geçerek, bir kısmı kasların arasındaki bölmeden geçerek deriye çıkar. Saint-Cyr ve arkadaşları 2009'da her delici arterin deri altında kendi beslediği bir alanı, perforazomu, olduğunu ve komşu perforazomların doğrudan ve dolaylı bağlantı damarlarıyla birbirine bağlandığını gösterdiler.

Bu çalışmalara göre perforazomlar arasındaki bağlantı damarları çoğunlukla belirli bir yönde uzanır; uzuvlarda uzuvun uzun eksenine paralel, gövdede ise kaburga arası damarların yönünde. Bir delici arterden verilen kan önce bu eksen boyunca yayılır. Aynı kaynak arterden çıkan komşu delici arterlerin alanlarına, başka bir kaynak arterinkilere göre daha kolay ulaşır.

Dermatom ile damar haritası neden örtüşmez

Dermatomlar embriyodaki segmentli yapıdan gelir: her omurilik segmentinin sinirleri kendi somitinden gelişen deri şeridine dağılır. Gövdede bu şeritler kaburga aralarını izleyen düzgün bantlardır; uzuvlarda ise uzuv tomurcuğunun büyümesiyle uzayıp dönerek sarmal bir düzen alır. Damar haritası ise kaynak arterlerin nereden geçtiğine bağlıdır ve bu arterler çoğu zaman birden çok segmentin alanını aşar.

Deri sinirleri yol boyunca çoğu kez kısa bir arter ve venle birlikte ilerler ve bazı deri parçaları bu sinirle birlikte giden küçük damarlardan beslenir. Buna karşın bir angiozomun sınırı ile bir dermatomun sınırı genel olarak aynı yerden geçmez. Bir deri parçası bu yüzden kanını bir kaynaktan, duyusunu başka segmentlerden alabilir. Bir cerrah bir deri parçasını yeni bir yere taşırken bu parçanın canlı kalıp kalmayacağını damar haritasından, hissedip hissetmeyeceğini ise sinir haritasından okur.

Klinik bağ: taşınan deri ve ayak yaraları

Delici arter haritası, deri ve deri altı dokusundan bir parçayı kendi damarıyla birlikte başka bir yere taşıma ameliyatlarının temelidir. Meme alınmış hastalarda yeni bir meme kurmak için sık kullanılan bir yöntemde, göbeğin altındaki karın derisi ve yağ dokusu, arteria epigastrica inferior'un bir ya da birkaç delici dalıyla birlikte çıkarılır; cerrahlar bu arteri deri altındaki yüzeyel epigastrik arterden ayırmak için derin alt epigastrik arter diye anar. Düz karın kası yerinde bırakılır; delici arter ve eşlik eden ven göğüste bir artere ve vene mikroskop altında dikilir. Parçanın canlı kalabileceği alan, seçilen delici arterin perforazomuna ve komşu perforazomlarla bağlantılarına göre planlanır.

Aynı harita ayak yaralarının tedavisinde de kullanılır. Attinger ve arkadaşları 2006'da ayak ve ayak bileğini üç arterden, arka tibial, ön tibial ve fibular arterlerden çıkan altı angiozoma ayırdılar. Şeker hastalığına bağlı damar tıkanıklığı ve ayak yarası olan bir hastada, daralmış arterlerden hangisinin açılacağına karar verilirken yaranın hangi angiozomda olduğuna bakılır. Topuktaki bir yara çoğunlukla arka tibial ve fibular arterlerin angiozomlarında, ayak sırtındaki bir yara ise ön tibial arterin angiozomunda yer alır. Yaranın angiozomunu besleyen arterin doğrudan açılmasının iyileşmeyi artırıp artırmadığı üzerine yapılan çalışmaların sonuçları tam olarak tutarlı değildir; bağlantı damarları iyi çalışan hastalarda komşu arterin açılması da yeterli olabilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Derinin her noktası üç haritanın üzerindedir: dermatom (sinir), lenf havzası ve angiozom (damar).
• Angiozom, Taylor ve Palmer'ın 1987'de tanımladığı, tek bir kaynak arterin beslediği, deriden kemiğe uzanan doku bloğudur.
• Komşu angiozomlar daraltılmış bağlantı damarlarıyla ya da gerçek anastomozlarla bağlanır; bir kaynak tıkanınca bağlantı damarları genişler.
• Delici arterler derin fasyayı delerek deriye ulaşır; her birinin beslediği alana perforazom denir.
• Perforazomlar arasındaki bağlantılar uzuvlarda uzun eksene paralel uzanır.
• Dermatom ve angiozom sınırları farklı gelişim süreçlerinden doğar ve çoğu yerde örtüşmez.
• Delici arter haritası karından memeye doku taşıma ameliyatlarını, ayağın altı angiozomu ise ayak yaralarında damar açılmasını yönlendirir.

Bu derste kaynak arterlerin derinin altındaki doku bloklarını nasıl paylaştığını gördük. Bu arterlerin bir kısmı yolları boyunca deriye o kadar yaklaşır ki, bir kemiğin ya da sert bir yapının üstünde parmakla bastırıldığında atımları hissedilir. Bir sonraki derste bu noktaları, arterin nerede yüzeye yaklaştığını ve nabzın hangi yapıya karşı bastırılarak alındığını bölge bölge göreceğiz. Damar Nabız Noktaları.