Derinin Lenfatik Drenajı

Açılış

Sırtındaki bir benden melanom tanısı alan bir hastaya cerrah ameliyattan önce ilginç bir işlem uygular. Ben çıkarılmadan önce çevresindeki deriye az miktarda işaretli bir madde ve mavi bir boya enjekte edilir. Birkaç saat içinde madde deri altındaki ince lenf damarlarından geçerek bir lenf düğümünde toplanır. Görüntüleme, bu hastada maddenin bir kısmının sağ koltuk altına, bir kısmının sol koltuk altına gittiğini gösterir; ben, sırtın iki tarafa boşalan bir sınır bölgesine yakındır. Cerrah yalnızca boyanın ilk ulaştığı düğümleri çıkarır ve kanser hücresi içerip içermediklerine bakar. Derideki lenf damarlarının hangi yöne ve hangi düğüme boşaldığını bilmek, bir kanserin nereye yayılabileceğini bilmek demektir.

Derideki sıvı ve hücreler dokudan nasıl toplanıp uzaklaştırılır? Lenf damarları kan damarlarından nasıl ayrılır ve merkezi bir pompa olmadan nasıl akar? Ve derinin farklı bölgeleri hangi lenf düğümlerine boşalır?

Bu derste ne olacak

Önce kılcal damarlardan dokuya sızan sıvının neden ayrı bir ağla toplanması gerektiğini göreceğiz. Sonra derideki lenf kılcallarının kör uçlu yapısını ve sıvının içeri tek yönde girmesini sağlayan düzeneği ele alacağız. Ardından lenfin kapakçıklı toplayıcı damarlarda nasıl ilerlediğini ve derinin bölgelere göre hangi düğümlere boşaldığını açıklayacağız. Son olarak bekçi lenf düğümü biyopsisini ve lenf ödemini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Neden üçüncü bir ağ

Ders 05-19 ve 05-20'de kanın deriye atardamarlarla gelip toplardamarlarla döndüğünü gördük. Kılcal damarlardan dokuya sürekli olarak bir miktar sıvı sızar. Bu sıvının büyük bölümü toplardamar tarafında kılcallara geri emilir, ama bir bölümü dokuda kalır. Sızan sıvıyla birlikte dokuya geçen proteinler de kılcal duvarından kolayca geri dönemez.

Dokuda kalan sıvıyı ve proteinleri toplayan üçüncü bir ağ gerekir; bu ağ lenf damarlarıdır. Lenf damarları vücudun bütününde her gün birkaç litre sıvıyı toplayıp kan dolaşımına geri verir. Bu sıvıyla birlikte dokuya girmiş mikroplar, yabancı maddeler ve bağışıklık hücreleri de taşınır. Ders 05-08'de gördüğümüz Langerhans hücreleri, deride yakaladıkları maddeleri lenf düğümlerine bu yolla götürür.

Kör uçlu kılcallar

Derideki lenf kılcalları papiller dermiste, kan damarı ilmeklerinin altında başlar. Kan kılcallarından farklı olarak bir uçları kapalıdır, yani kör biter. Duvarları tek kat ince hücreden oluşur ve bu hücrelerin kenarları kiremit gibi birbirinin üzerine biner. Hücreler çevredeki bağ dokusuna ince tutunma iplikleriyle bağlanır.

Dokuda sıvı biriktiğinde bu iplikler gerilir ve üst üste binen hücre kenarlarını birbirinden aralar. Sıvı aralıklardan kılcalın içine girer. İçerideki basınç arttığında ise hücre kenarları yeniden birbirine kapanır ve sıvının geri çıkmasını önler. Kılcalın duvarı böylece sıvıyı yalnızca içeri alan, tek yönlü küçük kapaklardan oluşur.

Pompasız akış

Lenf kılcalları dermisin derinindeki bir ağa, oradan da deri altı dokusundaki toplayıcı lenf damarlarına akar. Toplayıcı damarların içinde sık aralıklarla kapakçıklar bulunur. İki kapakçık arasındaki her bölmenin duvarında düz kas vardır ve bu bölmeler kendiliğinden, düzenli aralıklarla kasılarak lenfi bir sonraki bölmeye iter. Kapakçıklar lenfin geri kaçmasını önler.

Lenf damarlarının merkezi bir pompası yoktur; kalp lenfi doğrudan itmez. Damar duvarının kendi kasılmalarına ek olarak, çevredeki iskelet kaslarının kasılması, yanındaki atardamarların atımı ve solunum sırasında göğüs boşluğundaki basınç değişimleri lenfi ilerletir. Lenf sonunda göğüs kanalıyla, ductus thoracicus, ya da sağ taraftaki lenf kanalıyla boyun tabanındaki büyük toplardamarlara, vena jugularis interna ile köprücük altı toplardamarının birleştiği yere boşalır. Uzun süre hareketsiz kalan bir kişide ayak bileklerinde akşama doğru şişlik belirmesi, bu kas pompasının yavaşlamasından kaynaklanır.

Bölgesel boşalma

Derinin her bölgesi belirli bir lenf düğümü grubuna boşalır. Kolun, göğsün ve sırtın göbek hizasının üstündeki derisi koltuk altındaki, fossa axillaris'teki, düğümlere; göbek, umbilicus, hizasının altındaki gövde derisi, kalça, dış genital bölge ve bacak derisi kasıktaki yüzeyel düğümlere boşalır. Baş ve boyun derisi boyundaki düğümlere gider. Orta hat ve göbek hizası, lenfin yön değiştirdiği su bölümü çizgileri gibi davranır.

Fransız anatomist Marie Philibert Constant Sappey 1874'te kadavralarda deri lenf damarlarına cıva enjekte ederek bu bölgeleri ayrıntılı biçimde haritaladı. Sonraki çalışmalar, özellikle bu sınır çizgilerine yakın bölgelerde, deriden gelen lenfin kişiden kişiye farklı düğümlere, bazen de birden fazla düğüm grubuna gidebildiğini gösterdi.

Klinik bağ: bekçi lenf düğümü ve lenf ödemi

Morton ve arkadaşları 1992'de melanomda bekçi lenf düğümü yöntemini tanımladılar. Tümörün çevresine enjekte edilen boya ya da işaretli madde, tümörden gelen lenfin izlediği yolu gösterir ve ilk ulaştığı düğüm çıkarılarak incelenir. Bu düğümde kanser hücresi yoksa, bölgedeki öteki düğümlerin de temiz olma olasılığı yüksektir ve hastaya gereksiz yere geniş bir düğüm temizliği yapılmaz. Açılıştaki hastada olduğu gibi sınır bölgelerindeki tümörlerde lenfin birden fazla düğüm grubuna gidebilmesi, görüntülemenin önemini gösterir.

Koltuk altı düğümleri ameliyatla geniş biçimde çıkarıldığında ya da bölgeye ışın tedavisi uygulandığında, koldan gelen lenf boşalamayabilir. Proteinden zengin sıvı deri altında birikir ve kolda zamanla sertleşen, kalıcı bir şişlik gelişir; buna lenf ödemi denir. Tropikal bölgelerde bazı parazit kurtlarının lenf damarlarını tıkaması da bacaklarda aşırı büyük şişliklere yol açar. Lenf ödeminde deri kalınlaşır ve enfeksiyonlara yatkın hâle gelir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kılcal damarlardan dokuya sızan sıvının ve proteinlerin bir bölümü lenf damarlarıyla toplanıp kana geri verilir.
• Lenf kılcalları papiller dermiste kör bir uçla başlar; üst üste binen hücre kenarları ve tutunma iplikleri sıvının tek yönde girmesini sağlar.
• Toplayıcı lenf damarları kapakçıklıdır; duvar kasılmaları, çevre kaslar, atardamar atımı ve solunum lenfi ilerletir.
• Lenf ductus thoracicus ya da sağ lenf kanalıyla vena jugularis interna ile köprücük altı toplardamarının birleşme yerine boşalır.
• Göbek hizasının üstündeki gövde ve kol derisi fossa axillaris düğümlerine, altındaki deri kasık düğümlerine boşalır; Sappey bu bölgeleri 1874'te haritaladı.
• Morton ve arkadaşları 1992'de melanomda bekçi lenf düğümü yöntemini tanımladı.
• Düğümlerin çıkarılması ya da lenf damarlarının tıkanması lenf ödemine yol açar.

Bu derste deriyi besleyen, haber taşıyan ve temizleyen üç ağı tamamladık. Bir sonraki bölümde derinin altına ineceğiz: yapıları saran, birbirinden ayıran ve aralarında kaymayı sağlayan bağ dokusu katmanlarına, fasyaya. Fasyanın neden sınırları belli bir organ gibi tanımlanamadığını ve iki yapı arasındaki kayma düzleminin ne işe yaradığını göreceğiz. Fasya Nedir?