Deri Bariyeri ve Yaralanma Derinliği

Açılış

Mutfakta kaynar suyla haşlanan bir çocuğun önkolunda üç farklı görünüm yan yana durur. Bir bölgede deri kırmızı ve ağrılıdır ama kabarcık yoktur. Hemen yanında büyük, ıslak, dokunulduğunda çok acıyan su dolu kabarcıklar vardır. Suyun en uzun süre temas ettiği bölgede ise deri beyazımsı, kuru ve iğne ile dokunulduğunda neredeyse duyarsızdır. Yanık ünitesindeki hekim bu üç bölgeye bakarak hangisinin birkaç günde, hangisinin iki üç haftada iyileşeceğine ve hangisine deri nakli gerekeceğine karar verir. Bu kararın dayanağı yaranın genişliği değil, derinliğidir: yaralanma derinin hangi katmanına kadar indi ve geriye yüzeyi yeniden kuracak hangi hücreler kaldı?

Bir yaralanmanın derinliği iyileşmeyi neden bu kadar belirler? Epidermisi yeniden kuracak hücreler her derinlikte nereden gelir? Ve hekim yanığın derinliğini yatak başında nasıl kestirir?

Bu derste ne olacak

Önce derinin engel işlevinin bir yaralanmada nasıl kaybolduğunu göreceğiz. Sonra yaralanmanın derinliğine göre epidermisi yeniden kuracak hücrelerin nereden geldiğini, bazal katmandan deri eklerine kadar ele alacağız. Ardından yanıkların derinlik sınıflamasını ve her derinliğin yatak başı bulgularını açıklayacağız. Son olarak iyileşme süresi ile iz oluşumu arasındaki ilişkiyi ve deri naklinin gerektiği durumları inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Engelin kaybı

Derinin su kaybına ve mikroplara karşı asıl engeli en dıştaki boynuz katmanı, stratum corneum'dur. Bu katman kalktığında altındaki canlı dokudan su buharlaşır ve mikroplar içeri girebilir. Geniş bir yaralanmada bu kayıplar vücudun bütününü etkiler: sıvı ve protein kaybı dolaşımı zorlar, ısı kaybı artar ve yara enfeksiyona açık hâle gelir. Bu yüzden yaranın kapatılması, yani yüzeyin yeniden epidermisle örtülmesi, iyileşmenin en önemli adımıdır.

Yenilenme kaynakları

Ders 05-06'da epidermisin bölünen hücrelerinin stratum basale'de bulunduğunu gördük. Yaralanma bazal katmanın üstünde kalırsa, örneğin bir sıyrık ya da bir güneş yanığında, bazal hücreler yerinde durur ve epidermisi birkaç günde yeniden kurar. Yüzey iz bırakmadan iyileşir.

Yaralanma bazal katmanı aşıp dermise indiğinde yüzeyde bölünecek hücre kalmaz. Bu durumda epidermis hücreleri iki kaynaktan gelir. Bir kaynak yaranın kenarlarındaki sağlam epidermistir; buradan hücreler yaranın ortasına doğru göç eder. Öteki kaynak dermisin içindeki deri ekleridir. Kıl kökleri, folliculus pili, ve ter bezlerinin, glandulae sudoriferae'nin, kanalları epidermisten köken alan hücrelerle döşelidir ve Ders 05-10'da gördüğümüz gibi retiküler dermisin derinliklerine kadar iner. Yüzey epidermisi kaybolsa bile bu eklerin içindeki hücreler çoğalarak yüzeye çıkar ve yarayı adacıklar hâlinde yeniden örter.

Yaralanma bütün dermisi ve deri eklerini de yok ettiğinde geriye yalnızca yaranın kenarları kalır. Kenarlardan yürüyen epidermis ancak birkaç santimetrelik bir mesafeyi yavaşça kapatabilir; yara büyük ölçüde büzülerek ve bağ dokusu iziyle iyileşir. Yenilenme kaynağının hangi derinlikte bulunduğu, yaralanmanın derinliğini iyileşme bakımından belirleyici yapar.

Bölgeye ve yaşa göre fark

Yenilenme kaynaklarının yoğunluğu bölgeden bölgeye değişir. Kafa derisinde ve yüzde kıl kökleri çok sıktır; bu bölgelerdeki kısmi kalınlıkta yaralar genellikle hızlı ve iyi iyileşir. Kıl bulunmayan avuç içi ve ayak tabanında ise yenilenme büyük ölçüde sık yerleşmiş ter bezi kanallarına dayanır. Yaşlılarda deri ekleri azalmış ve dermis incelmiş olduğundan aynı derinlikteki bir yara daha yavaş kapanır.

Derinin kalınlığı, aynı sıcaklığın ne kadar derin bir yanık yapacağını da etkiler. Küçük çocukların ve yaşlıların derisi ince olduğu için, bir yetişkinde yüzeysel kalacak bir sıcak su teması onlarda dermise kadar inebilir. Sırt gibi dermisi kalın bölgelerde ise aynı temas daha yüzeysel kalabilir. Bu yüzden yanığın derinliği değerlendirilirken yalnızca ısının kaynağı değil, kişinin yaşı ve yanan bölge de göz önüne alınır.

Yanık derinliği

Yüzeysel yanıkta yalnızca epidermis etkilenir. Deri kırmızı, kuru ve ağrılıdır; kabarcık oluşmaz ve yanık bir haftaya kalmadan iz bırakmadan iyileşir. Güneş yanıklarının çoğu bu türdendir.

Yüzeysel kısmi kalınlıkta yanıkta epidermisle birlikte papiller dermis etkilenir. Epidermis dermisten ayrılır ve aradaki boşluk sıvıyla dolarak kabarcık oluşur. Kabarcığın altındaki yüzey pembe, nemli ve çok ağrılıdır; bastırınca soluklaşır ve baskı kalkınca rengi hızla geri döner. Deri ekleri sağlam olduğu için yanık genellikle iki üç hafta içinde iyileşir.

Derin kısmi kalınlıkta yanıkta retiküler dermisin bir bölümü de etkilenir. Yüzey daha soluk ya da alacalıdır, ağrı daha azdır ve bastırıldığında rengin geri dönüşü yavaşlar ya da hiç olmaz. Yenilenme yalnızca derindeki eklerden gelebildiği için iyileşme üç haftayı aşar ve iz bırakma olasılığı yüksektir. Tam kalınlıkta yanıkta ise yüzey beyaz, kahverengi ya da kömürleşmiş, kuru ve sert görünür; sinir uçları yok olduğu için iğne dokunuşu hissedilmez.

Klinik bağ: üç hafta ve deri nakli

Yanığın iyileşme süresi, geride kalacak izin niteliğini önemli ölçüde belirler. Deitch ve arkadaşları 1983'te yanık hastalarını izleyerek üç haftadan uzun sürede iyileşen yanıklarda kalın, kabarık izlerin belirgin biçimde daha sık geliştiğini bildirdiler. Bu gözlem, üç haftada kendiliğinden iyileşmesi beklenmeyen yanıklarda erken cerrahi kararının dayanaklarından biri oldu. Derin kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta yanıklarda ölü doku çoğunlukla cerrahi olarak alınır ve yara deri nakliyle kapatılır.

Yatak başında derinliği kestirmek için hekim yüzeyin rengine, kabarcık olup olmadığına, bastırınca soluklaşıp soluklaşmadığına ve iğne dokunuşunun hissedilip hissedilmediğine bakar. Bu bulgular papiller dermisteki damar ilmeklerinin ve sinir uçlarının sağlam olup olmadığını gösterir. Yanıkların derinliği ilk günlerde değişebildiği için değerlendirme birkaç gün içinde yinelenir. Deri nakli için alınan kısmi kalınlıkta deri de aynı ilkeyle iyileşir: alınan yerin dermisinde kalan kıl kökleri ve ter bezleri yüzeyi yeniden örter.

Kendin dene

Toparlayalım

• Boynuz katmanının kaybı su ve ısı kaybına ve enfeksiyona yol açar; yaranın örtülmesi iyileşmenin en önemli adımıdır.
• Bazal katman korunursa epidermis birkaç günde, iz bırakmadan yeniden kurulur.
• Dermise inen yaralarda epidermis yara kenarlarından ve folliculus pili ile ter bezi kanallarının içindeki hücrelerden yenilenir.
• Deri ekleri de yok olduğunda yara yalnızca kenarlardan, büzülerek ve iz bırakarak iyileşir.
• Yüzeysel yanık kabarcıksızdır; yüzeysel kısmi kalınlıkta yanık kabarcıklı, ağrılı ve soluklaşandır; derin ve tam kalınlıkta yanıkta ağrı ve renk dönüşü azalır.
• Deitch ve arkadaşlarına göre üç haftadan uzun sürede iyileşen yanıklarda kalın izler daha sık gelişir.
• Derin yanıklarda ölü doku alınır ve yara deri nakliyle kapatılır; nakil alınan yer de derideki eklerden iyileşir.

Bu derste deri eklerinin yaralanmada epidermisi yeniden kuran bir yedek gibi çalıştığını gördük. Bir sonraki bölümde bu eklerin ilkine, kıla ve kıl folikülüne bakacağız: gördüğümüz kılın canlı olmadığını, folikülün dibinde üretilip yukarı itildiğini ve kılın boyunu büyüme döngüsünün süresinin belirlediğini göreceğiz. Kıl ve Kıl Folikülü.