Damar Tıkanıklığında Anatomik Sonuçlar

Açılış

İki hasta düşünelim. Birinin uyluğundaki arteria femoralis yıllar içinde yavaş yavaş daralmış ve sonunda tamamen tıkanmıştır; hasta yalnızca uzun yürüyüşlerde baldır ağrısından yakınır. Ötekinin aynı arterine kalpten kopan bir pıhtı saplanmıştır; bacak birkaç saat içinde soğur, bembeyaz kesilir ve hareket etmez hâle gelir. İki hastada da tıkanan arter aynıdır. Sonucu belirleyen, tıkanmanın çevresindeki anatomidir.

Bir damar tıkandığında dokunun başına ne geleceğini hangi anatomik bilgilerden önceden kestirebiliriz? Neden bazı bölgeler iki arterin arasında kaldığı için özellikle savunmasızdır? Ve bir venin tıkanması, bir arterin tıkanmasından neden farklı bir tablo yaratır?

Bu derste ne olacak

Önce bir arter tıkanmasının sonucunu belirleyen üç anatomik soruyu kuracağız: yedek yol var mı, tıkanma ne hızla oluştu, dokunun kansızlığa dayanıklılığı ne kadar. Sonra bu soruları üç adlandırılmış tabloya uygulayacağız: bacağın ani arter tıkanması, bağırsak arterlerinin tıkanması ve beyin arterlerinin tıkanması. Ardından iki arterin beslediği alanların sınırındaki savunmasız bölgelere, sınır bölgelerine bakacağız. Son olarak ven tıkanmasının neden şişlik ve tıkanıklıkla başladığını göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üç soru: yedek yol, hız, dokunun dayanıklılığı

Bir arter tıkandığında önce, tıkanan noktanın ötesindeki dokuya başka bir yoldan kan gelip gelemeyeceği sorulur. Ders 09-09'da gördüğümüz anastomozlar bu yedek yoldur. Bölgede geniş bir anastomoz varsa doku korunabilir; Ders 09-11'deki gibi uç arterle beslenen bir bölgede ise tıkanma doğrudan enfarkta yol açar.

İkinci soru tıkanmanın hızıdır. Ders 09-10'da gördüğümüz gibi ince bağlantılar haftalar içinde genişleyip yolu devralabilir. Yavaş gelişen bir daralmada bu süre vardır; bir emboliyle dakikalar içinde gelişen tıkanmada yoktur. Bu yüzden aynı arterin tıkanması bir hastada yalnızca yürürken ağrı, ötekinde organ kaybı yapabilir.

Üçüncü soru, dokunun kansızlığa ne kadar dayanabildiğidir. Beyin hücreleri kan akışı tamamen kesildiğinde birkaç dakika içinde geri dönüşsüz hasar görmeye başlar. Kalp kası için bu süre yaklaşık yirmi-otuz dakika, iskelet kası için birkaç saat, deri ve bağ dokusu için daha uzundur. Aynı süre, beyinde kalıcı bir hasar bırakırken bacakta kurtarılabilir bir tablo olarak kalabilir.

Bacağın ani arter tıkanması

Arteria femoralis ya da arteria poplitea bir emboliyle aniden tıkandığında bacak, çevresindeki ince bağlantılar genişleyemeden kansız kalır. Tablo klinikte altı bulguyla tarif edilir: ağrı, solukluk, nabız kaybı, duyu kaybı, güç kaybı ve soğukluk. Tıkanmanın hangi düzeyde olduğu, nabzın nerede kaybolduğundan okunur: kasıkta nabız alınıp diz arkasında alınmıyorsa tıkanma bu iki nokta arasındadır.

Bu tabloda sinirler ve kaslar zamana karşı yarışır. Duyu ve güç kaybı, sinirlerin ve kasların kansızlıktan etkilenmeye başladığını gösterir ve birkaç saat içinde kalıcı hasara dönüşebilir. Yavaş gelişen daralmada ise aynı arterin çevresinde arteria profunda femoris ile diz çevresindeki ağ genişlemiş olduğundan, hasta tıkanmayı yalnızca yürürken ağrı olarak fark eder.

Bağırsak arterleri ve sınır bölgeleri

İnce bağırsağın ve kalın bağırsağın sağ yarısının büyük kısmını arteria mesenterica superior besler. Bu arter kalpten gelen bir emboliyle aniden tıkandığında, bağırsağın geniş bir bölümü saatler içinde kansız kalır. Hastanın karın ağrısı, karın muayenesinde bulunan bulgulara göre orantısız biçimde şiddetlidir ve gecikme bağırsak dokusunun ölümüyle sonuçlanabilir.

Kalın bağırsakta arteria mesenterica superior ile arteria mesenterica inferior'un alanları, kalın bağırsağın sol kıvrımı yakınında uç uca gelir. Bu iki alanı bağlayan kenar arteri (arteria marginalis coli) bu bölgede en incedir. Kan basıncı genel olarak düştüğünde, örneğin şokta ya da büyük bir ameliyat sırasında, kalın bağırsağın en çok hasar gören yeri çoğunlukla bu sınır bölgesidir. Sınır bölgeleri, iki arterin birden en zayıf ulaştığı alanlardır; bir arter tıkanmasında değil, bütün beslemenin azaldığı durumlarda ilk etkilenen yerlerdir.

Beyin arterleri ve beyindeki sınır bölgeleri

Beynin yan yüzünün büyük kısmını arteria cerebri media besler. Bu arter ya da ana dallarından biri tıkandığında vücudun karşı yarısında, özellikle yüz ve kolda belirgin bir güç ve duyu kaybı gelişir. Tıkanma konuşma merkezlerinin bulunduğu yarıkürede, çoğu insanda sol yarıkürede ise konuşma bozukluğu da eklenir. Beyin tabanındaki arter halkası (circulus arteriosus cerebri) bu tabloyu çoğu zaman önleyemez, çünkü tıkanma halkanın ötesindeki dallardadır.

Beyinde de sınır bölgeleri vardır. Ön, orta ve arka beyin arterlerinin alanlarının uç uca geldiği şeritler, kalp durması ya da ağır tansiyon düşüklüğü gibi durumlarda ilk hasar gören yerlerdir. Bu durumlarda tek bir arter tıkanmaz; bütün beyin arterlerinin basıncı birden düşer ve beslemenin en zayıf olduğu uç bölgeler önce kaybedilir.

Ven tıkanması: önce tıkanıklık

Bir ven tıkandığında dokuya kan gelmeye devam eder ama çıkamaz. Kan dokuda birikir, kapillerlerdeki basınç yükselir ve sıvı dokuya sızar; ilk bulgu şişlik, gerginlik ve morumsu bir renktir. Bacağın derin ven trombozunda bacak bu yüzden soğuk ve soluk değil, şiş ve sıcaktır. Ven ağlarındaki bol anastomozlar çoğu zaman kanın başka yoldan dönmesine izin verir.

Venöz tıkanmanın en ciddi sonucu çoğu zaman tıkandığı yerde değil, uzakta ortaya çıkar. Bacak venlerindeki bir pıhtıdan kopan parça venlerle kalbin sağ yarısına, oradan truncus pulmonalis'e taşınır ve akciğer arterlerinden birine saplanır; bu akciğer embolisidir. Ven tıkanmasının kendisi dokuyu nadiren öldürür; ama kan çıkışı tamamen ve hızla kesilirse, örneğin bağırsak venlerinde, basınç arteriyel akışı da durduracak kadar yükselir ve doku yine ölebilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir arter tıkanmasının sonucunu yedek yolların genişliği, tıkanmanın hızı ve dokunun kansızlığa dayanma süresi birlikte belirler.
• Beyin birkaç dakika, kalp kası yirmi-otuz dakika, iskelet kası birkaç saat kansızlığa dayanabilir.
• Arteria femoralis'in ani tıkanması ağrı, solukluk, nabız kaybı, duyu ve güç kaybı ile soğukluk yapar; tıkanma düzeyi nabzın kaybolduğu yerden okunur.
• Arteria mesenterica superior embolisi bağırsağın geniş bir bölümünü tehdit eder; kalın bağırsağın sol kıvrımı yakını bir sınır bölgesidir.
• Arteria cerebri media tıkanması karşı yarıda yüz ve kol güçsüzlüğü, baskın yarıkürede konuşma bozukluğu yapar.
• Sınır bölgeleri, tek bir arter tıkandığında değil, bütün basınç düştüğünde ilk hasar görür.
• Ven tıkanması şişlik ve tıkanıklıkla başlar; en ağır sonucu çoğu zaman kopan pıhtının yol açtığı akciğer embolisidir.

Bu bölümde damarların birbirine nasıl bağlandığını ve bu bağlantıların bir tıkanmada nasıl işe yaradığını ya da yetmediğini gördük. Bundan sonra ilkelerden haritaya geçiyoruz: bedenin büyük arterlerini ve venlerini adlarıyla, bölge bölge izleyeceğiz. Harita, kalbin sol karıncığından çıkan tek bir damarla, bütün sistemik arterlerin başladığı gövdeyle açılıyor. Aort ve Büyük Dalları.