Çocuk ve Erişkin Kırık Anatomisi

Açılış

Bir aile düğününde, dans sırasında altmış altı yaşındaki bir kadın ile yedi yaşındaki torunu el ele tutuşmuşken birlikte kayar ve ikisi de düşerken sağ ellerini yere uzatır. İkisinin de bileği şişer, ikisi de aynı acil servise götürülür. Kadının grafisinde önkolun başparmak tarafındaki kemiğin bileğe yakın ucu tamamen kırılmış, alttaki parça yukarı ve arkaya kaymış, bilek çatal sırtı gibi bir biçim almıştır; kırık uyuşturularak yerine oturtulur ve alçıya alınır, hekim ameliyat gerekebileceğini de söyler. Torunun grafisinde ise aynı kemiğin aynı ucunda kırık çizgisi bile güçlükle seçilir: kemiğin ince duvarı bir noktada hafifçe dışa doğru kabarmış, katlanmıştır. Çocuğa yalnızca çıkarılabilir bir atel takılır ve üç hafta sonra kontrole çağrılır. Aynı düşme, aynı kemik, aynı bölge; sonuçlar neden bu kadar farklıdır? Çocuğun kemiği daha mı sağlamdır, yoksa yalnızca farklı mı?

Aynı kuvvet bir çocuğun ve bir erişkinin iskeletinde neden farklı sonuçlar doğurur? Çocukta kemik ile tam kırık arasında hangi ara durumlar vardır? Ve büyüme plağı bir kırıkta nasıl bir rol oynar?

Bu derste ne olacak

Önce çocuk ve erişkin kemiğinin aynı dokunun iki farklı karışımı olduğunu göreceğiz. Sonra çocukta, erişkinde görülmeyen ara kırık biçimlerini, artan yükün basamakları olarak sıralayacağız. Ardından kalın periostun kırıktaki işine bakacağız. Sonra zincirin en zayıf halkasının yaşla nasıl yer değiştirdiğini ve plaktan geçen bir kırık çizgisinin hangi yönünün tehlikeli olduğunu göreceğiz. Ardından görüntüde neyin görünüp neyin görünmediğini soracak, son olarak çocukta kırığın biçimi nasıl geri alabildiğini ve açılıştaki ikiliye dönüşü göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Aynı doku, iki karışım

Kemiğin ara maddesi iki bileşenden oluşur: sertliği veren mineral ve çatlağın ilerlemesini durduran, esnekliği veren kolajen lifleri. Yalnızca mineralden yapılmış bir kemik tebeşir gibi kırılgan, yalnızca kolajenden yapılmış bir kemik ise tahta bir cetvel gibi yumuşak olurdu. Bu karışımın oranı yaşa göre değişir. Büyüyen kemikte yeni konmuş kemiğin önemli bir bölümü henüz tam mineralleşmemiştir ve kortikal duvar, içinden daha çok damar kanalı geçtiği için daha gözeneklidir. Çocuğun kemiği bu yüzden tahta cetvele, erişkininki tebeşire biraz daha yakındır.

Bunun sonucu, çocuk kemiğinin daha zayıf değil daha esnek olmasıdır. Kırılmadan önce daha çok eğilir ve daha çok enerji yutar. Kırılgan bir malzeme eğilemediği için kuvveti doğrudan bir çatlağa çevirir; esnek bir malzeme kuvveti önce eğilerek karşılar. Bu dersteki bütün farklar bu tek özelliğin sonuçlarıdır.

Artan yükün basamakları

Erişkinde olağan sonuç ya sağlam kalmak ya da tam kırıktır: bir çatlak başlar, kortikal duvarı bir yandan öbür yana geçer ve kemik iki parçaya ayrılır. Çocukta kuvvet ile tam kırık arasında birkaç ara basamak vardır.

En hafif basamakta kemik, geri dönebileceği eğilmeyi aşacak kadar bükülür ama bir çatlak başlamaz. Kuvvet kalktığında kemik geri dönmez, eğri kalır. Önkolun iki kemiğinden biri kırılırken öbürünün kırılmadan eğilmesi bu biçime örnektir.

Bir sonraki basamak metafizde görülür. Ders 06-13'te metafizin, dış yüzünden sürekli kemik kaldırılarak daraltılan geniş bir huni olduğunu görmüştük. Metafizin dış duvarı bu yüzden incedir, içi ise süngerimsi kemikle doludur. Kemiğin uzun ekseni boyunca, örneğin uzatılmış bir eldeki gibi bastırarak gelen kuvvet, bu ince duvarı kırmak yerine katlar ve duvar bir teneke kutunun kenarı gibi dışa kabarır. Bu torus kırığıdır. Biçimini hâlâ değiştiren bölge, dayanıklılığını en geç kazanan bölgedir.

Sonraki basamak yeşil dal kırığıdır. Kemik enine bir kuvvetle eğildiğinde, eğilen her çubuk gibi bir yüzü gerilir, karşı yüzü bastırılır. Kemik gerilmeye, bastırılmaya göre daha az dayanır; çatlak bu yüzden gerilen yüzde başlar. Erişkinde bu çatlak karşı yüze kadar ilerler. Çocukta ise esnek kemik bastırılan yüzde kırılmak yerine bükülür: bir yüz yarılır, öbürü tutar. Adını, taze bir dalı kırmaya çalışan herkesin gördüğü görüntüden alır. Son basamak, çocukta da erişkindeki gibi tam kırıktır.

Bu biçimler ezberlenecek ayrı türler değildir; aynı esnek malzemenin artan yüke verdiği cevabın basamaklarıdır: eğilme, katlanma, tek yüzlü kırık, tam kırık.

Kalın periost

Büyüyen bir kemikte periost sürekli çalışır: gövdede kemik ekler, metafizde kaldırır ve kalınlaşmanın bütün yükünü taşır. Çalışan zar kalın, hücreden ve damardan zengin ve kemiğe gevşek tutunmuş bir zardır. Erişkinde aynı zar incelmiş ve kemiğe sıkıca yapışmıştır.

Çocukta kemik kırıldığında kalın periost çoğu zaman yalnızca gerilen yüzde yırtılır, bastırılan yüzde bütün kalır. Bütün kalan şerit bir menteşe gibi çalışır: parçaların birbirinden fazla uzaklaşmasını engeller ve kırığı yerine oturtan hekime parçaları döndürebileceği bir eksen verir. Aynı periost, iç katmanındaki kemik yapan hücrelerle kırığın çevresinde hızla yeni kemik kurar; çocuk kırıklarının erişkinlerinkinden çok daha kısa sürede kaynamasının bir nedeni budur.

En zayıf halka yer değiştirir

Bir eklemin çevresinde kemik, büyüme plağı ve bağlar bir zincir oluşturur. Bir zorlanmada zincirin en zayıf halkası kopar. Erişkinde büyüme plağı artık yoktur ve en zayıf halka çoğunlukla bağlardır; ayak bileğini içe burkan bir erişkinde ayak bileğinin dış yanındaki bağ, ligamentum talofibulare anterius, yırtılır. Çocukta ise bağlar, kıkırdaktan oluşan büyüme plağından daha dayanıklıdır. Aynı burkulma, çocukta bağı değil, dış topuk kemiğinin, malleolus lateralis, ucundaki plağı zorlar. Erişkinde burkulma olarak geçecek bir yaralanma, çocukta bir plak kırığı olabilir.

Ders 06-12'de plağın içinde en zayıf yerin, hücrelerin en büyük ve ara maddenin en az olduğu şişme bölgesi, zona hypertrophica, olduğunu görmüştük. Kırık çizgileri plağın içinden geçerken çoğu zaman bu bölgeyi izler. Bu bölge plağın gövde tarafındadır; hücrelerin çoğaldığı katman ise epifiz tarafında, kırık çizgisinin üstünde kalır. Bu yüzden plak boyunca yatay geçen bir kırık, büyümeyi sağlayan katmanı çoğu zaman epifizle birlikte korur ve büyüme genellikle olağan sürer.

Kırık çizgisi plağı dikey olarak, epifizden metafize doğru keserse durum değişir. Çizgi çoğalan katmanı da keser ve epifizin kemiği ile metafizin kemiği plağın içinden birbirine değebilir. Kırık iyileşirken bu temas noktasında iki kemik arasında bir köprü kurulabilir. Plak iki kemik cephesinin arasında sıkışan kıkırdaktı; köprü, plağın bir noktasında bu iki cepheyi zamanından önce birleştirir. Köprünün olduğu yer artık uzayamaz, çevresi uzamayı sürdürür ve kemik zamanla köprünün olduğu yana doğru eğrilir ya da kısa kalır. Plağı bastırarak ezen bir yaralanma da çoğalan hücreleri doğrudan bozabilir. Çocuklarda plak kırıklarının, onları tanımlayan iki cerrahın, Salter ile Harris'in adıyla anılan beş tipli bir sınıflaması, kırık çizgisinin plak ve çoğalan katmanla ilişkisine göre kurulmuştur.

Görüntüde görünmeyen halka

Grafide kemiği görünür kılan şey mineraldir; kıkırdakta mineral yoktur. Bu yüzden büyüyen iskelette kıkırdak olan her yer grafide boşluk gibi görünür. Büyüme plağı kemiğin ucunda ince, koyu bir çizgi olarak durur; küçük bir çocukta epifizin kendisi bile büyük ölçüde kıkırdaktır ve olduğundan küçük görünür.

Bunun iki sonucu vardır. Sağlam bir plağın koyu çizgisi, ilk bakışta bir kırık hattıyla karıştırılabilir. Tersine, plağın içinden geçen ve parçaları yerinden oynatmamış bir kırık, kıkırdak görünmediği için grafide hiç görünmeyebilir. Bu yüzden çocukta plağın tam üstünde belirgin bir hassasiyet varsa, grafi olağan görünse bile bu durum bir plak kırığı gibi değerlendirilebilir; gerekirse sağlam taraf ile karşılaştırmalı grafi ya da kıkırdağı gösteren başka görüntüleme yöntemleri kullanılır. Erişkinde plak kapanmıştır ve yerinde kalan ince çizgi bir boşluk değil, birleşmiş iki cephenin izidir.

Biçimi geri alan kemik

Ders 06-13'te iki süreci ayırmıştık: kemiğin biçimini değiştiren şekillenme büyüme çağında yoğundur ve plaklar kapanınca büyük ölçüde yavaşlar; malzemeyi yenileyen yeniden yapılanma ise ömür boyu sürer.

Belli bir açıyla kaynamış bir kırığı düşünelim. Açıyı düzeltmek bir biçim işidir. Kemiğin içbükey yanına kemik eklenip dışbükey yanından kaldırıldıkça kesit kayar ve açı zamanla küçülür; büyüme plağı da yükün geldiği yöne göre bir yanında daha hızlı çalışarak eklemi düzleştirir. Çocukta bu süreçler zaten çalıştığı için kırık, büyümenin sürekli yaptığı işe eklenen bir düzeltme hâline gelir. Erişkinde şekillenme büyük ölçüde durmuştur; kemik malzemesini yeniler ama biçimini yenilemez ve kaynadığı açıyla kalır.

Düzeltmenin de sınırları vardır. Düzeltme, plağa yakın kırıklarda, çocuk küçükken ve plağın kapanmasına uzun süre varken, eklemin hareket ettiği düzlemdeki açılarda en güçlüdür. Gövdenin ortasındaki açılar daha az düzelir. Kemiğin kendi uzun ekseni etrafındaki dönmesi ise büyümeyle büyük ölçüde düzelmez; kesit kaydırmak bir dönmeyi geri almaz.

Klinik bağ: aynı düşüş, iki bilek

Açılıştaki ikiliye dönelim. İkisi de elleri uzatılmış hâlde düştü ve kuvvet elden önkolun radius kemiğine, bileğe yakın ucuna boyuna bir bastırma olarak geldi. Altmış altı yaşındaki kadının kemiği hem yaşı gereği tebeşire yakın hem de bu bölgede süngerimsi kemiği seyrelmiş bir kemikti. Kuvvet eğilme olarak karşılanamadı, doğrudan bir çatlağa döndü; çatlak kemiği baştan sona geçti, ince yapışık periost parçaları tutamadı ve alttaki parça kaydı. Kırığı yerine oturtmak ve orada tutmak gerekti, çünkü erişkinde kalan bir açıyı zaman düzeltmeyecekti.

Yedi yaşındaki torunun kemiği ise aynı kuvveti eğilerek karşıladı. Kuvvet metafizin ince duvarına geldi ve duvar kırılmak yerine katlandı. Kalın periost yırtılmadı, kırık hattı karşı duvara geçmedi ve parçalar yerinden oynamadı. Bu kırık kendi içinde kararlıdır; kısa bir süre korunması yeter ve büyüme olası küçük bir açıyı da kendiliğinden düzeltir. Aynı düşüşün iki farklı sonucu, iki farklı malzemenin ve iki farklı büyüme durumunun sonucudur.

Kendin dene

Toparlayalım

• Çocuk kemiğinde mineral payı daha düşük, kortikal duvar daha gözeneklidir; kemik daha zayıf değil, daha esnektir.
• Çocukta kuvvet ile tam kırık arasında basamaklar vardır: plastik eğilme, metafizde torus kırığı, yeşil dal kırığı.
• Torus kırığı, ince duvarlı ve hâlâ şekillenen metafizde olur.
• Çocuğun kalın, gevşek tutunmuş periosteum'u kırıkta menteşe olur ve hızlı kaynamayı sağlar.
• Erişkinde en zayıf halka bağdır; çocukta cartilago epiphysialis'tir, bu yüzden aynı burkulma çocukta plağı kırabilir.
• Plak boyunca zona hypertrophica'dan yatay geçen kırık çoğalan katmanı korur; plağı dikey kesen kırık bir kemik köprüsü kurup büyümeyi bozabilir.
• Kıkırdak grafide görünmez; sağlam plak kırığa benzeyebilir, yerinden oynamamış bir plak kırığı da görünmeyebilir.
• Çocukta şekillenme açıyı düzeltebilir, ama dönmeyi düzeltemez; erişkinde kemik biçimini yenilemez.

Bu derste "çocuk" ve "erişkin" dedik, sanki iskelet iki durumdan ibaretmiş gibi. Oysa her kemiğin kemikleşme merkezleri kendi zamanında açılır ve her büyüme plağı kendi zamanında kapanır. Bir sonraki derste bu takvimi tersinden okuyacağız: aynı gün doğmuş iki çocuğun el bileği grafileri yan yana konduğunda birinin iskeleti öbüründen ileride görünebilir ve bu, ikisinden birinin yanlış olduğunu göstermez. Bir iskelete bakarak neyin okunabildiğini ve neyin okunamadığını göreceğiz. İskelet Yaşı ve Kemikleşme Zamanları.