Basınç Yaralanmalarında Anatomik Risk Noktaları

Açılış

Seksen iki yaşında bir kadın, kalça kırığı ameliyatından sonra hastanede sırtüstü yatmaktadır. Ağrı kesicilerin etkisiyle çok az kıpırdar ve yatağın baş tarafı yemek için sık sık yükseltilir. Dördüncü gün hemşire, kadının kuyruk sokumunun üzerinde avuç içi büyüklüğünde, mor-kahverengi bir alan fark eder. Deri henüz açılmamıştır, ama bölge çevresine göre daha serttir ve dokununca kadın acı duyar. İki gün sonra mor alanın ortasında deri soyulur ve altında sanılandan çok daha derin bir doku kaybı ortaya çıkar. Hasar yüzeyde görünmeden önce, kemiğin hemen üstündeki dokularda başlamıştır.

Basınç yaraları neden bedenin belirli noktalarında açılır? Aynı basınç neden bir yerde zararsızken başka bir yerde dokuyu öldürür? Ve hasar neden çoğu zaman deride değil, en derinde başlar?

Bu derste ne olacak

Önce basıncın kuvvet ile alanın oranı olduğunu ve bunun kemik çıkıntılarını neden riskli kıldığını göreceğiz. Sonra yatma ve oturma biçimine göre risk noktalarının nasıl yer değiştirdiğini ele alacağız. Ardından hasarın neden kemiğe yakın derin dokularda başladığını ve basıncın yanında sürenin ve sürtünmenin payını açıklayacağız. Son olarak basınç yaralarının evrelerini, koyu tende erken bulguların tanınmasını ve korunmanın anatomik temelini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Basınç bir orandır

Bir yüzeydeki basınç, ona binen kuvvetin yüzeyin alanına bölümüdür. Yatan bir insanın ağırlığı yatakla temas ettiği bütün yüzeye dağılır. Bu ağırlık geniş ve yumuşak bir yüzeye yayıldığında her noktadaki basınç düşüktür. Aynı ağırlık kemiğin deriye yakın durduğu küçük bir alanda toplandığında ise o noktadaki basınç çok yükselir.

Ders 05-26'da deri altı dokusunun bölgeden bölgeye çok farklı kalınlıkta olduğunu gördük. Kalçanın yan ve arka yüzünde ve uyluğun arkasında kalın yağ ve kas katmanları ağırlığı geniş bir alana yayar. Kuyruk sokumunda, topukta ve kalça kemiğinin yan çıkıntısında ise kemik ile deri arasında yalnızca ince bir yumuşak doku katmanı vardır. Bir noktayı riskli yapan, sert bir çıkıntının üstünde ince bir yastıkla yük taşıyor olmasıdır.

Yaşlılıkta, uzun süreli hastalıkta ve kilo kaybında deri altı yağı ve kaslar incelir. Yastık inceldiğinde aynı kemik çıkıntısının üzerindeki basınç artar. Açılıştaki kadında yaş, ameliyat ve hareketsizlik bu etkenleri bir araya getirmiştir.

Risk noktaları duruşa bağlıdır

Sırtüstü yatan bir insanda ağırlık en çok sağrı kemiği, os sacrum, ve kuyruk sokumu, topukların arka yüzü, kürek kemikleri, dirsekler ve kafatasının arka yüzündeki çıkıntı, protuberantia occipitalis externa, üzerinde toplanır. En sık yara açılan yerler sağrı bölgesi ve topuklardır. Yan yatan bir insanda ise yük uyluk kemiğinin üst ucundaki büyük çıkıntıya, trochanter major'a, ayak bileğinin dış topuzuna, malleolus lateralis'e, omza ve kulağa biner.

Oturan bir insanda ağırlığın büyük bölümü oturma kemiklerine, tuber ischiadicum'a, aktarılır. Ayakta dururken bu çıkıntıları örten kalça kası, musculus gluteus maximus, oturunca yukarı kayar ve oturma kemikleri yalnızca deri ve yağla örtülü kalır. Tekerlekli sandalye kullanan ve oturma bölgesini hissetmeyen kişilerde basınç yaraları bu yüzden en sık oturma kemiklerinin üzerinde açılır.

Yatağın baş tarafı yükseltildiğinde beden yavaşça aşağı kayar. Deri çarşafa yapışık kalırken derin dokular kemikle birlikte aşağı kayar ve katmanlar arasındaki damarlar gerilir ve bükülür. Bu kayma kuvveti en çok sağrı bölgesinde etki eder ve basınçla birleştiğinde hasarı hızlandırır.

Hasar en derinde başlar

Bir kemik çıkıntısının üzerine binen basınç, dokular arasında eşit dağılmaz. Basınç kemiğin yüzeyine yakın, sert çıkıntı ile yumuşak dokunun buluştuğu yerde en yüksektir ve deriye doğru yayıldıkça azalır. Üstelik kas dokusu, deriye göre çok daha fazla oksijen tüketir ve kansızlığa çok daha duyarlıdır. Bu iki etken birleşince hasar çoğu zaman kemiğin hemen üstündeki kasta başlar.

Hasar derinden yüzeye doğru ilerler. Deri hasarın en son ulaştığı katman olabilir ve yüzeyde mor bir alan belirdiğinde altındaki kas çoktan ölmüş olabilir. Açılıştaki kadında olduğu gibi, deri açıldığında görülen doku kaybı yüzeydeki renk değişikliğinin düşündürdüğünden çok daha geniştir. Basınç yaralarının bir koni gibi, tabanı kemikte, tepesi deride olacak biçimde geliştiği söylenir.

Basınç ve süre

Basıncın zararı, süresinden ayrılamaz. Kosiak 1959'da köpeklerde yaptığı deneylerde, yüksek basıncın kısa sürede, düşük basıncın ise ancak uzun sürede doku hasarına yol açtığını gösterdi. Basınç ile sürenin çarpımı gibi davranan bu ilişki, kısa süreli yüksek basınçların, örneğin oturduğumuz her an oturma kemiklerine binen yükün, sağlıklı insanda neden zarar vermediğini açıklar.

Sağlıklı bir insan uykuda bile farkında olmadan sık sık döner ve oturduğunda ağırlığını sürekli bir yandan öbür yana aktarır. Bunu tetikleyen, uzun süre basınç altında kalan bölgeden gelen rahatsızlık duygusudur. Ders 05-31'de damarların dış basınca karşı farklı dayanıklılıkta olduğunu gördük; ince duvarlı küçük damarlar ilk kapananlardır ve basınç kalkmadıkça doku oksijensiz kalır. Duyusu kaybolmuş, bilinci bulanık ya da hareket edemeyen bir insan bu uyarıyı alamaz ya da ona yanıt veremez.

Klinik bağ: evreler, koyu ten ve korunma

Basınç yaralanmaları derinliğe göre evrelendirilir. Birinci evrede deri sağlamdır, ama bastırınca solmayan bir kızarıklık vardır. İkinci evrede epidermis ve dermis'in bir bölümü kaybolur ve yüzeysel bir yara ya da kabarcık oluşur. Üçüncü evrede kayıp deri altı yağına ulaşır, dördüncü evrede kas, tendon ya da kemik açığa çıkar. Deri sağlamken mor ya da koyu kırmızı bir alanın belirmesi, derin doku basınç yaralanmasını düşündürür.

Koyu tenli kişilerde birinci evrenin kızarıklığı çoğu zaman görülmez. Bu kişilerde deride çevresinden daha koyu, mor ya da mavimsi bir renk değişikliği, sıcaklık farkı, sertlik ya da yumuşama ve hastanın ağrı yakınması dikkatle aranmalıdır. Erken bulguların gözden kaçması, yaraların koyu tenli hastalarda daha ileri evrede fark edilmesine yol açabilir.

Korunmanın temeli, basıncı kemik çıkıntılarından almak ve süresini kısaltmaktır. Hareket edemeyen hastaların düzenli aralıklarla çevrilmesi, yan yatırırken bedenin yatağa tam yan değil hafifçe eğik yatırılması ve topukların yataktan yükseltilmesi bu amaca yöneliktir. Basıncı geniş bir alana yayan özel yataklar ve minderler, yatağın baş tarafının gereğinden fazla yükseltilmemesi ve tekerlekli sandalyedeki kişinin ağırlığını düzenli olarak kaldırması da aynı ilkeye dayanır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Basınç kuvvetin alana bölümüdür; aynı ağırlık kemik çıkıntısının üstündeki küçük alanda çok yüksek basınç oluşturur.
• Risk noktaları sert bir çıkıntının üstünde ince bir yumuşak katmanla yük taşıyan yerlerdir; yaşlılık ve kilo kaybı bu katmanı inceltir.
• Sırtüstü yatışta os sacrum ve topuklar, yan yatışta trochanter major ve malleolus lateralis, oturuşta tuber ischiadicum en çok yük taşır.
• Oturunca musculus gluteus maximus yukarı kayar ve oturma kemikleri yalnızca deri ve yağla örtülü kalır.
• Basınç kemiğe yakın en yüksektir ve kas kansızlığa deriden duyarlıdır; hasar çoğu zaman en derinde başlar.
• Kosiak 1959'da basınç arttıkça hasar için gereken sürenin kısaldığını gösterdi; duyusu ya da hareketi kaybolan kişiler basıncı kaldıramaz.
• Koyu tende birinci evrenin kızarıklığı görülmeyebilir; renk, sıcaklık ve sertlik değişiklikleri aranmalıdır.

Bu derste derinin ve altındaki dokuların uzun süreli basınca nasıl yanıt verdiğini gördük. Bir sonraki derste kursun bütününe geri döneceğiz: derinin katmanlarından eklerine, onu besleyen damarlardan ona haber taşıyan sinirlere, altındaki fasyadan yüzeyindeki haritalara kadar bütün kursu, hangi yapının hangi işi üstlendiği ve neden ona verildiği sorusuyla birlikte gözden geçireceğiz. Kurs 05 Genel Tekrarı.