Baş, Boyun, Kondil ve Epikondil

Açılış

Kırk sekiz yaşındaki bir adam, evinin tavanını bir hafta boyunca fırça ve rulo ile boyadıktan sonra sağ dirseğinin dış yanında giderek artan bir ağrı hisseder. Çaydanlığı kaldırırken, kapı kolunu çevirirken, birinin elini sıkarken ağrı keskinleşir; dirseğini bükmek ve düzeltmek ise neredeyse hiç ağrı vermez. Hekim dirseğin dış yanındaki küçük, sert kemik topuzunun hemen önünü bastırınca adam irkilir. Sonra adamdan bileğini direnç karşısında geriye kaldırmasını ister; ağrı yine aynı noktada belirir. Hekim eklemin kendisinin sağlam olduğunu, sorunun o topuza tutunan kasların ortak tendonunda olduğunu söyler. Halk arasında tenisçi dirseği denen bu durum, çoğu zaman hiç raket tutmamış insanlarda görülür. Adamın merak ettiği şudur: eklem sağlamsa, ağrı neden tam olarak eklemin yanındaki o topuzdadır, ve dirseğin iki yanındaki bu topuzlar ne işe yarar?

Bir kemik ucundaki yuvarlak eklem yüzlerine neden bazen baş, bazen kondil denir? Başın altındaki daralmış boyun neden vardır? Ve eklem yapmayan epikondil neden tam eklem yüzünün yanında durur?

Bu derste ne olacak

Önce eklem yapan iki yüzeyi, başı ve kondili biçimlerine göre ayıracağız ve biçimin harekete ne söylediğini soracağız. Sonra boynun neden gerekli ve neden zayıf olduğunu göreceğiz. Ardından epikondilin neden kondilin hemen yanında durduğunu türeteceğiz. Sonra açılıştaki dirseğe döneceğiz. Son olarak dört adın neden birbirine göre tanımlandığını göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki kayan yüzey, iki biçim

Baş ve kondil, ikisi de eklem yüzüdür. Ders 06-16'da gördüğümüz kural ikisi için de geçerlidir: eklem yüzü pürüzsüzdür, periost taşımaz ve canlıyken kıkırdakla kaplıdır. İkisi de komşu kemik üzerinde kayar. Aralarındaki fark biçimdedir ve bu biçim boş bir ayrıntı değildir. Hareket kemiklerin kendisinde değil, iki kemik arasında olduğuna göre, temas eden yüzeyin biçimi o arada hangi hareketlerin mümkün olduğunu belirler.

Baş küreye yakındır. Bir küre, yuvasının içinde her yöne dönebilir; tek bir eksene bağlı değildir. Uyluk kemiğinin başı, caput femoris, kalça kemiğindeki yuvasında böyle döner ve bacak öne, arkaya, yana ve kendi ekseni etrafında hareket edebilir.

Kondil ise küre değildir. Yandan bakıldığında yuvarlaktır ama önden bakıldığında bir makara ya da silindir gibi uzamıştır. Bir silindir yalnızca bir yönde yuvarlanır, yana kaçmaz. Kol kemiğinin, humerus, dirsekteki ucu ve uyluk kemiğinin dizdeki iki topuzu böyle yüzeylerdir; dirsek bükülüp düzelir ama yana açılmaz, diz de esas olarak bükülüp düzelir. Bir kemik ucuna bakıp adını söylemek, o eklemin kaç yönde çalıştığına dair bir tahmindir: küre birçok eksen, silindir tek bir eksen verir.

Boyun: serbestliğin bedeli

Küresel bir baş bir sorun doğurur ve sorun başın kendisinde değil, arkasındadır. Baş bir yuvanın içine oturur ve yuvanın kenarları vardır. Kemiğin gövdesi doğrudan başa bitişik olsaydı, gövde ilk hareketlerde yuvanın kenarına çarpar ve hareket birkaç derecede biterdi. Çözüm, başı gövdeden biraz uzağa taşımaktır. Aradaki daralmış bölge boyundur; uyluk kemiğinde collum femoris bu işi görür. Boyun, başın dönebilmesi için açılmış bir mesafedir.

Bu mesafenin bir bedeli vardır. Boyun dar olmak zorundadır; geniş olsaydı o da yuvanın kenarına çarpardı. Oysa gövdeden gelen bütün yük bu dar kesitten geçer. Ders 06-05'te kemik uçlarının basıncı dağıtmak için geniş olduğunu görmüştük; boyun ise tam tersine, ince kalmak zorunda olan bir yük yoludur. Uyluk kemiği boynunun kırıkların en sık görüldüğü yerlerden biri olması bu geometrinin bir sonucudur.

Dirsek ve diz kondillerinde belirgin bir boyun yoktur. Gerek de yoktur: silindir tek eksende yuvarlanır ve kemiğin gövdesi yuvanın kenarına doğru savrulmaz. Boyun bir adla değil, hareket serbestliğiyle gelir. Alt çenenin kafatasıyla eklem yapan ucu buna iyi bir örnektir: bu uç ağız açılıp kapanırken hem döner hem öne doğru kayar ve bu serbestlik için kendi boynunu, collum mandibulae, taşır.

Epikondil neden tam orada

Epikondil, kondilin hemen yanında duran pürüzlü bir çıkıntıdır ve eklem yapmaz. Neden bu kadar yakındır?

Cevap için eklemi iki yanından saran yan bağları düşünelim. Bir yan bağın işi, eklem hangi açıda olursa olsun iki kemiği birbirine bağlı tutmaktır. Bunun için bağın uzunluğunun, hareket boyunca aşağı yukarı aynı kalması gerekir; çok gerilirse hareketi keser ya da kopar, çok gevşerse eklemi tutmaz. Eklem dönerken yerinde kalan tek şey dönme eksenidir. Eksene yakın bağlanmış bir ipin uzunluğu açı değiştikçe az değişir; eksenden uzak bağlanmış bir ipinki çok değişir. Bağın tutunacağı yer bu yüzden dönme eksenine olabildiğince yakın olmalıdır.

Ama o nokta eklem yüzünün kendisi olamaz; orası pürüzsüz bir kayma yüzüdür ve lif tutmaz. Geriye kalan yer, eklem yüzünün hemen bitişiğindeki pürüzlü kemiktir: epikondil. Epikondil, iki kısıtın kesiştiği yerde durur: eksene yakın olmak ve kayma yüzünün dışında kalmak.

Dirsekte bu iki topuzun bir işi daha vardır. Önkolun ön yüzündeki, bileği ve parmakları büken kasların çoğu iç yandaki epikondilden, epicondylus medialis, ortak bir tendonla başlar. Önkolun arka yüzündeki, bileği ve parmakları geriye kaldıran kasların çoğu da dış yandaki epikondilden, epicondylus lateralis, ortak bir tendonla başlar. Bu kasların tutunması için de eksene yakın, sağlam ve pürüzlü bir yer gerekir.

Klinik bağ: dış epikondildeki ağrı

Açılıştaki adama dönelim. Fırçayı ve ruloyu saatlerce sıkı tutmak ve bileği geriye doğru sabit tutarak çalışmak, bileği geriye kaldıran kasları sürekli kasılı tutar. Bu kasların bütün çekişi, dış epikondile tutunan küçük ortak tendonun kemiğe bağlandığı alana yüklenir. Tekrarlanan zorlanmayla bu tendonun kemiğe yakın bölümünde küçük yırtıklar ve onarılamayan bir doku bozulması gelişir. Buna dış epikondilit ya da tenisçi dirseği denir; adına karşın en çok, eli ve bileği tekrarlayan biçimde kullanan iş ve ev uğraşlarıyla ortaya çıkar.

Ağrının yerini bu dersin cümleleri açıklar. Eklem yüzü sağlamdır; bu yüzden dirseği bükmek ve düzeltmek pek ağrı vermez. Ağrı, epikondilin, yani eklemin yanındaki tutunma yerinin tam üstündedir. Bileği direnç karşısında geriye kaldırmak, o tendonu yeniden çektiği için ağrıyı ortaya çıkarır; hekimin yaptığı test budur. Aynı mantıkla, bileği büken kasların tutunduğu iç epikondilde benzer bir ağrı ortaya çıkabilir. Tedavi çoğunlukla zorlayan işi azaltmak, kasları yavaş yavaş güçlendirmek ve zamanla tendonun onarılmasını beklemekten oluşur.

Dört ad, birbirine göre

Bu dört adın hiçbiri tek başına tanımlanmaz. Boyun, bir başı taşıdığı için boyundur. Epikondil, yanında bir kondil olduğu için epikondildir; adı da bunu söyler: kondilin üstünde ya da yanında olan. Baş ve kondil bile birbirine göre ayrılır: biri birçok eksene, öbürü tek bir eksene izin verir.

Ders 06-16'da bir kemiğin yüzeyinin komşularının haritası olduğunu söylemiştik. Buradaki adlar bu haritaya bir kat daha ekler: işaretler birbirinin yerini de gösterir. Bir kemik ucunda bir kondil bulunduğunda, epikondilin nerede olacağını aramaya gerek yoktur; hemen yanındadır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Baş ve kondil eklem yüzüdür; ikisi de pürüzsüz, kıkırdak kaplı ve periosttan yoksundur.
• Küreye yakın caput birçok eksende hareket verir; silindire yakın condylus tek eksende yuvarlanır.
• Boyun (collum), başın yuvasının kenarına çarpmadan dönebilmesi için açılan mesafedir; collum femoris bunun örneğidir.
• Boyun dar olmak zorunda olduğu için yükün geçtiği en dar kesittir; uyluk boynu kırıklarının sıklığı buradan gelir.
• Boyun hareket serbestliğiyle gelir: dirsek ve diz kondillerinde belirgin değildir, collum mandibulae ise vardır.
• Epicondylus, bağların dönme eksenine yakın ama kayma yüzünün dışında tutunabilmesi için kondilin hemen yanında durur.
• Epicondylus medialis bükücü, epicondylus lateralis uzatıcı kasların ortak tendonunu taşır; dış epikondilit bu tendonun zorlanmasıdır.
• Dört ad birbirine göre tanımlanır; işaretler birbirinin de yerini gösterir.

Bu derste epikondili, eklemin hemen yanındaki küçük bir tutunma yeri olarak tanıdık. Bir sonraki derste eklem yüzünden uzaklaşıp yalnızca tutunma yerlerinin kendi ailesine bakacağız. Kemik yüzeyinde parmak ucu kadar küçük kabartılardan, kalçanın üst kenarı gibi avuç uzunluğundaki sırtlara kadar uzanan bir ölçek vardır; dördü de aynı şeyi söyler, buraya bir şey tutunuyor. Bir tutunma izinin büyüklüğünü ve biçimini neyin belirlediğini soracağız. Tüberkül, Tüberozite, Trokanter ve Kret.