Atlas ve Axis

Açılış

Seksen bir yaşında bir kadın, gece tuvalete kalkarken halıya takılıp düşer ve alnını kapı kasasına çarpar. Kafasında küçük bir şişlik vardır, bilinci yerindedir; ama sabah ensesindeki ağrı yüzünden başını sağa sola çeviremez. Acil serviste çekilen bilgisayarlı tomografide boyun omurlarının hiçbirinde gövde ya da çıkıntı kırığı görülmez. Kırık, boynun en üstündeki iki omurdan alttakinin yukarı doğru uzattığı küçük kemik dişin tabanındadır. Hekim boynu bir boyunlukla sabitler ve hastanın kızına, kırığın kolu ya da bacağı kıpırdatmadığını ama yanlış hareketle kaymasının tehlikeli olabileceğini söyler. Kız şaşırır: annesinin elleri ve ayakları sağlamdır, kırık bu kadar küçükken neden bu kadar dikkat gerekmektedir?

Boynun en üstündeki iki omur neden öbür boyun omurlarına benzemez? Başın dönmesi hangi eklemde olur ve ekseni nerededir? Ve bu eksenin kırılması neden omuriliği tehdit eder?

Bu derste ne olacak

Önce gövdesi olmayan bir omuru, atlas'ı tanıyacağız ve başın yükünün bir halka üzerinden nasıl taşındığını göreceğiz. Sonra kaybolan gövdenin nereye gittiğini, axis'in dişine dönüştüğünü izleyeceğiz. Ardından başın evet ve hayır hareketlerinin neden iki ayrı ekleme bölündüğünü kuracağız. En sonda dişin arkasındaki dar alana bakıp açılıştaki kadına döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Gövdesi olmayan omur

Bir önceki derste boyun omurlarını okurken hepsinde önde yük taşıyan bir gövde, arkada omuriliği saran bir yay görmüştük. Atlas bu tarife uymaz. Önde ince bir yay vardır, arcus anterior; arkada da ince bir yay vardır, arcus posterior. Bunları iki yanda kalın yan kitleler birbirine bağlar. Ortada gövde yoktur; yerinde boş bir halka vardır.

Peki baş neyin üstüne oturur? Ders 06-26'da kafatası tabanında büyük deliğin iki yanında duran kondilleri görmüştük. Bu kondiller, atlasın yan kitlelerinin üst yüzündeki çukur eklem yüzlerine oturur. Başın ağırlığı ortadan, bir gövdeden değil, deliğin iki yanından, yan kitlelerden aşağı iner. Yük ortadan değil kenardan taşındığı için ortası boş kalabilir. Atlasın arka yayının üst yüzünde de bir oluk vardır, sulcus arteriae vertebralis: boyun omurlarının enine deliklerinden yükselen atardamar, kafatasına girmeden önce bu oluktan geçerek içe döner.

Atlasın dikensi çıkıntısı da yoktur; arka yayda yalnız küçük bir tümsek, tuberculum posterius, bulunur. Uzun bir dikensi çıkıntı, baş arkaya eğildiğinde kafatası tabanına çarpardı. Burada hareket alanı çıkıntıdan daha değerlidir.

Kayıp gövde nereye gitti

Atlasın gövdesi yok olmamıştır. Gelişim sırasında her omurun gövdesi kendi çekirdeğinden kemikleşir; atlasın gövdesine karşılık gelen parça ise kendi omuruyla değil, aşağıdaki axis'in gövdesiyle kaynaşır. Axis'ten yukarı uzanan dens, atlasın kayıp gövdesidir.

Sonuç ilginçtir: atlas kendi gövdesinin çevresinde döner. Dens, atlas halkasının ön yayının hemen arkasına oturur ve ön yayın arka yüzündeki küçük bir eklem yüzüyle temas eder. Arkadan onu enine bağ sarar. Böylece dens, önde kemik bir yay, arkada kalın bir bağdan oluşan bir yuvanın içinde, bir kapı menteşesinin pimi gibi durur. Baş sağa sola döndüğünde atlas, kafatasını üstünde taşıyarak bu pimin çevresinde döner.

Axis'in kendisi de alt komşularına göre farklıdır. Dikensi çıkıntısı iri ve kalındır; boynun arkasını eline aldığında kafatasının hemen altında ilk belirgin kemik çıkıntı olarak onu hissedebilirsin. Başı döndüren ve geriye tutan kısa ense kaslarının çoğu bu çıkıntıya ve atlasın yan çıkıntılarına tutunur.

Evet ile hayır neden ayrı eklemde

Baş iki temel hareket yapar: öne arkaya eğilir, evet der gibi; sağa sola döner, hayır der gibi. Bu iki hareket aynı eklemde değil, iki ayrı basamakta yapılır.

Kafatası ile atlas arasındaki eklemde, articulatio atlantooccipitalis, kondillerin yuvarlak yüzleri atlasın çukur yüzlerinde öne ve arkaya kayar. Bu eklem başın evet hareketini yapar; biraz da yana eğilmeye izin verir, ama dönmeye neredeyse hiç izin vermez. Çukur yüzler kondilleri iki yandan kucakladığı için baş burada dönemez.

Dönme bir basamak aşağıda, atlas ile axis arasındadır. Burada üç eklem birlikte çalışır: ortada dens ile atlas halkası arasındaki eklem, articulatio atlantoaxialis mediana, ve iki yanda yan kitlelerin alt yüzleriyle axis'in üst yüzleri arasındaki düzce eklemler. Yan eklemlerin yüzleri neredeyse düzdür ve birbirinin üstünde dairesel olarak kayabilir. Boynun toplam dönmesinin yaklaşık yarısı bu tek basamakta yapılır; geri kalanı aşağıdaki boyun omurlarına dağılır.

İşin bölünmesinin bir mantığı vardır. Eğilme ve dönme aynı eklemde olsaydı, o eklem hem iki yandan kucaklayan çukur yüzlere hem dairesel kaymaya izin veren düz yüzlere sahip olmak zorunda kalırdı; bu iki istek birbirini dışlar. Her hareketi kendi eklemine vermek, her eklemin yüzünü yalnız kendi işine göre biçimlendirir. Dönmenin aşırıya kaçmasını ise densin iki yanından kafatası tabanına uzanan kanat bağları sınırlar.

Dişin arkasındaki dar alan

Atlas halkasının içi aynı anda iki şeyi barındırır: önde densi, arkada omuriliği. Enine bağ halkayı bu iki bölmeye ayırır. Klasik bir anatomi kuralına göre halkanın iç çapının kabaca üçte biri dens, üçte biri omurilik, kalan üçte biri ise boş alandır. Bu boş alan küçük kaymaları tolere eder; ama densin ya da bağın yerinden oynaması bu yedek payı hızla tüketir.

Omuriliğin bu yüksekliği hayati önem taşır. Bu seviyenin biraz altında omurilikten, nefes almayı sağlayan diyafram kasına giden sinirlerin kökleri çıkar. Bu seviyede omuriliğin ezilmesi yalnız kolları ve bacakları değil, solunumu da tehdit eder.

Klinik bağ: menteşe piminin kırılması

Açılıştaki kadına dönelim. Alnını çarptığında baş geriye doğru zorlanmış, bu kuvvet de densi tabanından kırmıştır. Yaşlılarda dens kırığı, boyun omurlarının en sık görülen kırıklarından biridir; kemik yoğunluğu azalmış bir dişin tabanı, görece hafif bir düşüşte bile kırılabilir.

Kırık dens hâlâ enine bağın arkasında, atlas halkasının içindedir. Ama artık axis'e bağlı değildir: atlas ve kafatası, kırık parçayı da yanlarında taşıyarak axis'in üstünde öne ya da arkaya kayabilir. Kayma büyürse, halkanın içindeki yedek alan tükenir ve omurilik dişle arka yay arasında sıkışır. Kadının elleri ve ayakları sağlam olsa da hekimin boynu sabitlemesinin nedeni budur: amaç, kırığın bu yedek alanı tüketmesini önlemektir. Densin tabanı iyileşmesi güç bir bölgedir; hekim kırığın yerine ve kaymanın derecesine göre boyunlukla izlemeyi ya da cerrahi sabitlemeyi seçer.

Aynı tehdit kemik kırılmadan, bağ zayıfladığında da doğar. Romatoid artrit gibi eklem zarını ve çevresindeki bağları aşındıran hastalıklarda enine bağ gevşeyebilir; dens geriye doğru kayarak omuriliğe yaklaşır. Bu yüzden bu hastaların bazılarında ameliyat öncesi boyun grafisi istenir: entübasyon sırasında başın geriye eğilmesi gevşek bir halkada tehlikeli olabilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Atlasın gövdesi ve dikensi çıkıntısı yoktur; iki massa lateralis'i ön ve arka yaylarla bağlayan bir halkadır.
• Başın yükü kondillerden yan kitlelere, ortadan değil kenardan iner; bu yüzden halkanın ortası boş kalabilir.
• Dens (processus odontoideus) gelişimde atlasın gövdesine karşılık gelen parçadır; atlas kendi kayıp gövdesinin çevresinde döner.
• Evet hareketi kafatası ile atlas arasında, hayır hareketi atlas ile axis arasında yapılır; her eklemin yüzü kendi işine göre biçimlenmiştir.
• Boynun toplam dönmesinin yaklaşık yarısı atlas ile axis arasındaki tek basamakta yapılır.
• Ligamentum transversum atlantis halkayı densin ve omuriliğin bölmelerine ayırır; arada küçük bir yedek alan kalır.
• Dens kırığı ya da enine bağın gevşemesi bu yedek alanı tüketip omuriliği, solunum sinirlerinin çıktığı yükseklikte tehdit eder.

Bu derste boynun en üstünde, başa bağlanmak için tarifinden sapan iki omuru gördük. Bir sonraki derste göğüs bölgesine iniyoruz; orada her omur iki yanından birer kaburgayla da eklem yapmaya başlıyor. Omurganın dışından gelen bu yeni komşuların omura ne kazandırdığını ve karşılığında hangi hareketi elinden aldığını soracağız. Torakal Vertebralar.