Atipik Kaburgalar

Açılış

Yirmi altı yaşında bir kuaför, birkaç aydır kollarını uzun süre havada tuttuğunda sağ elinde karıncalanma başladığını fark eder. Bir müşterinin saçını fönlerken önce yüzük ve serçe parmağı uyuşur, sonra eli soğur ve rengi solar; kolunu indirip birkaç dakika dinlenince geçer. Boyun fıtığından korkarak gittiği nöroloji polikliniğinde hekim, kolunu yukarı kaldırıp başını çevirdiğinde bilek nabzının zayıfladığını fark eder ve bir boyun grafisi ister. Grafide boynun en alt omurundan yana doğru uzanan küçük, fazladan bir kaburga görülür. Hekim bunun doğuştan geldiğini, çoğu insanda hiç yakınma yapmadığını, ama bazen kola giden damar ve sinirlerin geçtiği dar aralığı daralttığını söyler. Kuaför şaşırır: kaburgalar göğüste olmaz mıydı? Boynundaki bir kemik parçası elindeki uyuşmayı nasıl yapabilirdi?

Bütün kaburgalar aynı plana mı uyar? Dizinin en üstündeki ve en altındaki kaburgalar neden ortadakilere benzemez? Ve en üstteki kaburganın biçimi, boyundan kola geçen yapılarla nasıl ilişkilidir?

Bu derste ne olacak

Önce kaburgaları ön uçlarının nereye vardığına göre sınıflayıp dizinin uçlarını belirleyeceğiz. Sonra en üstteki kaburgayı, neredeyse yatay duran kısa ve geniş bir kemik olarak okuyacağız ve üst yüzündeki olukların neyi gösterdiğini soracağız. Ardından alt uçtaki, ön ucu boşta kalan kaburgalara bakacağız. Bütün sapmaları dizideki konumla açıklayan ortak bir ilke kuracağız ve en sonda açılıştaki kuaföre döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Ön uca göre sınıflama

Kaburgaları sınıflamanın en sade yolu, ön uçlarının nereye vardığına bakmaktır. Üst yedi kaburganın kıkırdağı doğrudan sternuma bağlanır; bunlar costae verae'dir. 8., 9. ve 10. kaburgaların kıkırdağı sternuma ulaşmaz, bir üstteki kıkırdağa katılır; bu kıkırdaklar birleşerek iki yanda göğsün alt kenarını, kaburga kemerini oluşturur. 11. ve 12. kaburgaların ön uçları ise hiçbir yere bağlanmaz. Sternuma doğrudan ulaşmayan bu beş kaburga costae spuriae adıyla toplanır.

Bu sınıflama zaten bir eğilimi gösterir: dizinin altına inildikçe kaburgaların ön uçtaki ortak kemiğe bağlılığı gevşer. Atipik kaburgaların ötekilerden ayrıldığı yerler de dizinin iki ucunda toplanır.

En üstteki kaburga: kısa, geniş, yatay

1. kaburga ötekilerden üç yönden ayrılır. En kısa olanıdır, çünkü göğüs kafesi yukarı doğru daralır ve en üstteki halka en küçüğüdür. En geniş ve en yassı olanıdır: tipik bir kaburganın yüzleri içe ve dışa bakarken, onun yüzleri yukarı ve aşağı bakar. Ve neredeyse yatay durur.

Başında tek bir eklem yüzü vardır; yalnız kendi omuruna, ilk göğüs omuruna tutunur. Tipik bir kaburga iki omuru birden çaprazlayan bir payandaydı. 1. kaburga bu işi yapmaz. Boynu ve tüberkülü vardır, ama tipik kaburgalardaki gibi belirgin bir açı yapmaz ve alt yüzünde damar ve siniri saklayan bir oluk bulunmaz.

Neredeyse yatay durmasının sonucu önemlidir. Ders 06-42'de eğik bir çubuğun kalkarken öne de gittiğini, bu yüzden kafesi büyüttüğünü görmüştük; yatay bir çubuğun kalkması ise kafesi büyütmez. 1. kaburga nefeste yine de hareket eder: boyundan inen skalen kaslar onu ve sternumun üst ucunu yukarı çeker. Ama kafesi genişleten asıl iş daha aşağıdaki eğik kaburgalardadır. 1. kaburganın biçimi, onun asıl işinin başka yerde olduğunu söyler.

Üst yüzdeki oluklar

1. kaburganın üst yüzüne bakınca bu işin ne olduğu görülür. İç kenarına yakın, küçük bir kabartı, tuberculum musculi scaleni anterioris, bulunur; boyundan inen ön skalen kas buraya tutunur. Bu kabartının önünde ve arkasında birer sığ oluk vardır. Öndeki oluktan koldan dönen büyük toplardamar geçer. Arkadaki oluk, sulcus arteriae subclaviae, kola giden büyük atardamarın ve kol sinir ağının alt kökünün kaburganın üstünden aştığı yerdir.

Tipik kaburgada oluk alt iç kenardaydı ve kaburga boyunca giden bir demeti saklıyordu. Burada oluklar üst yüzdedir ve kaburgayı enine aşan yapıların izini taşır. Oluğun hangi yüzde olduğu, geçen yapının kaburgayla ilişkisini söyler: alttaki oluk kaburga boyunca gideni, üstteki oluk kaburganın üstünden aşanı gösterir.

Atardamar ile kol sinir ağının kökleri, iki skalen kasın arasındaki dar bir üçgen aralıktan geçer; bu aralığın tabanını 1. kaburga oluşturur. Toplardamar ise ön skalen kasın önünden geçer. 1. kaburga burada bir körük değil, boyundan kola geçen yapıların üstünden aştığı bir platformdur. Köprücük kemiği de hemen önünde ve üstünde durur; bu yapılar kola ulaşmak için köprücük kemiği ile 1. kaburganın arasından da geçmek zorundadır.

2. kaburga ve geçiş

2. kaburga, 1. kaburga ile tipik kaburgalar arasında bir geçiş gibidir. Ondan daha uzun ve incedir, eğimi daha belirgindir; başında iki eklem yüzü vardır. Dış yüzünün ortasında, göğsün yan duvarını saran büyük bir kasın, ön dişli kasın tutunduğu pürüzlü bir kabartı, tuberositas musculi serrati anterioris, bulunur. Ön ucu sternal açı hizasında sternuma bağlanır; Ders 06-41'de kaburgaların bu yüzden oradan sayıldığını görmüştük.

Alt uçta ön ucu boşta kalanlar

Dizinin öteki ucuna inelim. 10. kaburganın başında çoğunlukla tek bir eklem yüzü vardır; yalnız kendi omuruna tutunur. 11. ve 12. kaburgaların da başında tek bir eklem yüzü vardır, boyunları ve tüberkülleri yoktur ve omurun yan çıkıntısıyla eklem yapmazlar. Kısa ve incedirler; 12. kaburga bazen çok kısadır. Ön uçları sivri bir kıkırdakla karın duvarı kaslarının içinde biter.

Ön ucu boşta kalan bir kaburga, kaburgaları önde tek bir sistem hâline getiren ortak kemiğe bağlı değildir. Arkada da tek omura tutunduğu için iki omuru birbirine bağlayan bir payanda değildir. Bu kaburgaların işi, sırt ve karın duvarı kaslarına tutunma yeri olmak ve gövdenin arka alt bölümünde, böbreklerin üst kutbunun ve karaciğerin arkasında bir kemik örtü sermektir.

En tipik üye ortadakidir

Şimdi bütün sapmaları yan yana koyalım. En üstteki kaburga neredeyse yataydır ve kafesin genişlemesine az katılır; tek omura tutunur. En alttakilerin ön ucu boştadır ve onlar da tek omura tutunur. Sapmaların hepsi dizinin uçlarında toplanır ve hepsi aynı yöne bakar: kafesin ortak işine daha az katılmak.

Bunun nedeni uçların komşu sistemlere bağlanmasıdır. Üst uçta boyun ve kol başlar; 1. kaburga boyundan kola geçen yapıların platformu olur. Alt uçta karın duvarı başlar; son kaburgalar onun kaslarına tutunur. Atlas ile axis de omurganın başa bağlandığı uçta tarifinden sapmıştı. Bir dizide en tipik üye ortadakidir, çünkü iki uçtan da en uzak olan ve yalnız kendi dizisinin işini yapan odur. Tipik kaburga da tipik omur da dizinin ortasından seçilir.

Klinik bağ: fazladan bir kaburga

Açılıştaki kuaföre dönelim. Kaburgalar gelişim sırasında göğüs omurlarıyla birlikte ortaya çıkar. Boyun ve bel omurlarında da kaburgaya karşılık gelen bir öğe vardır, ama bu öğe yan çıkıntının içine karışır. Nüfusun küçük bir bölümünde boynun en alt omurunda bu öğe ayrı bir kaburga olarak gelişir: boyun kaburgası. Kimi zaman tam bir kaburgadır ve 1. kaburgaya ulaşır; çoğu zaman kısa bir kemik ya da 1. kaburgaya uzanan sıkı bir lifli bant hâlindedir.

Böyle bir kaburga, 1. kaburganın üstündeki dar aralığın tabanını yükseltir. Kol sinir ağının alt kökü ve kola giden atardamar artık bu fazladan kaburganın üstünden aşmak zorundadır. Kollar havaya kaldırıldığında, köprücük kemiği ile kaburgalar arasındaki aralık da daralır ve bu yapılar sıkışabilir. Alt kökün liflerinin büyük bölümü elin iç yanına, yüzük ve serçe parmağa gider; kuaförün uyuşmasının bu parmaklarda başlaması bu yüzdendir. Elin soğuması ve solması da atardamarın sıkıştığını düşündürür.

Boyun kaburgası taşıyanların çoğunda hiçbir yakınma olmaz. Yakınma olduğunda tanı kolay değildir; bu tür sıkışma tablolarının tanısı ve sınırları uzmanlar arasında tartışmalıdır. Hekim önce kol duruşunu düzenleyen egzersizler ve iş düzeni değişiklikleri önerir. Atardamar ciddi biçimde sıkışıyorsa ya da yakınmalar sürüyorsa fazladan kaburga ya da 1. kaburganın bir bölümü cerrahiyle çıkarılabilir.

Dizinin alt ucunun da bir klinik karşılığı vardır. Akciğeri saran zar arkada 12. kaburganın altına kadar inebilir; böbreğe arkadan yapılan girişimlerde bu ince kaburganın çevresinde dikkatli olunmasının nedeni budur.

Kendin dene

Toparlayalım

• Üst yedi kaburga, costae verae, sternuma doğrudan bağlanır; alttaki beş kaburga, costae spuriae, sternuma ulaşmaz.
• 1. kaburga kısa, geniş ve neredeyse yataydır; kafesi genişletmekten çok, boyundan kola geçen yapıların platformudur.
• 1. kaburganın üst yüzündeki oluklar, kaburganın üstünden aşan toplardamarın ve sulcus arteriae subclaviae'deki atardamar ile sinir köklerinin izidir.
• 2. kaburga bir geçiştir ve ön dişli kasın tutunduğu bir kabartı taşır.
• 10.–12. kaburgalar tek omura tutunur; 11. ve 12. kaburgaların ön uçları boştadır ve karın duvarına tutunma levhası olurlar.
• Sapmalar dizinin uçlarında toplanır, çünkü uçlar komşu sistemlere bağlanır; en tipik üye ortadakidir.
• Boyun kaburgası 1. kaburganın üstündeki aralığı daraltabilir ve kol sinir ağının alt kökünü ve atardamarı sıkıştırarak elde uyuşma ve soğumaya yol açabilir.

Bu derste omurga ile kaburgaları kemik olarak, elde ve masada okunabilir yapılar olarak bitirdik. Bir sonraki derste aynı yapılara bir görüntünün içinden bakıyoruz. Görüntüde kemik döndürülemez, yüzeyi elle yoklanamaz ve üç boyutlu yapı iki boyuta düşüp üst üste binen gölgelere dönüşür. Bu kayıpla birlikte neyin okunabilir kaldığını ve bir omurun bölgesini görüntüde neyin ele verdiğini soracağız. Vertebra ve Kaburgayı Görüntüde Tanıma.