Anatomik ve Fonksiyonel Terminal Arter

Açılış

Göz ağ tabakasını besleyen arteria centralis retinae bir pıhtıyla tıkandığında, hasta o gözünde saniyeler içinde, hiç ağrı duymadan görmesini kaybeder. Göz dibine bakan hekim soluk, şişmiş bir ağ tabakası ve ortasında, sarı noktanın bulunduğu yerde, parlak kırmızı bir leke görür. Bu arterin hiçbir komşu arterle bağlantısı yoktur; beslediği dokuya kanın ulaşabileceği ikinci bir yol bulunmaz.

Hiç anastomozu olmayan bir arter ile ince anastomozlar taşıyan ama tıkandığında yine de doku ölümüne yol açan bir arter arasındaki fark nedir? Böbrekte, dalakta ve kalpte doku ölümünün sınırları neden bu kadar keskindir?

Bu derste ne olacak

Önce uç arterin (terminal arter) tanımını yapıp anatomik ve fonksiyonel olmak üzere iki türünü ayıracağız. Sonra anatomik uç arterlerin başlıca örneklerini adlarıyla göreceğiz: göz ağ tabakasının merkez arteri, böbreğin segment arterleri, dalak ve beynin derin dalları. Ardından en önemli fonksiyonel uç arterlere, kalbin koroner arterlerine geçeceğiz. Son olarak uç arter tıkanmasının dokuda bıraktığı izi, kama biçimli doku ölümünü ve bunun klinikteki önemini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki tür uç arter

Ders 09-09'da anastomozların bir bölgeye ikinci bir besleme yolu açtığını gördük. Bazı arterlerde bu ikinci yol hiç yoktur: dalları, komşu arterin dallarıyla kapiller ağdan önce hiçbir noktada birleşmez. Bu arterlere anatomik uç arter denir. Böyle bir arter tıkandığında, beslediği bölgeye kan başka yoldan ulaşamaz ve bölge kansız kalır.

İkinci grup, fonksiyonel uç arterlerdir. Bu arterlerin dalları komşularıyla bağlantı kurar, ama bu bağlantılar çok incedir. Normal koşullarda neredeyse hiç kan taşımazlar ve ana yol aniden kapandığında dokuyu yaşatacak akışı sağlayamazlar. Ders 09-10'da gördüğümüz gibi bu ince bağlantılar haftalar içinde genişleyebilir; ama ani bir tıkanmada bu süre yoktur. Kâğıt üzerinde anastomozlu olan böyle bir arter, ani tıkanmada anatomik bir uç arter gibi davranır.

Anatomik uç arterler: göz, böbrek, dalak ve beynin derin dalları

Arteria centralis retinae, arteria ophthalmica'nın bir dalıdır ve görme sinirinin içinden geçerek göz yuvarlağına girer. Ağ tabakasının iç katmanlarını tek başına besler. Tıkandığında bu katmanlar kısa sürede ölür; ağ tabakasının arka katmanlarını ise ayrı bir damar ağı, damar tabakası beslediği için sarı noktanın ortası kırmızı kalır ve soluk çevrenin içinde bir leke gibi görünür.

Böbreğin arteri, arteria renalis, böbrek göbeğine yaklaşırken genellikle beş segment arterine ayrılır. Bu segment arterleri (arteriae segmentales renis) birbirleriyle bağlantı kurmaz ve her biri böbreğin ayrı bir bölümünü besler. Bu yüzden bir segment arteri tıkandığında yalnızca o bölüm ölür; öte yandan cerrah, böbreğin yalnızca hastalıklı segmentini, komşu segmentlerin kanına dokunmadan çıkarabilir. Dalağın arteri arteria splenica'nın dalak içindeki dalları da benzer biçimde birbirinden bağımsız bölümler besler.

Beynin derininde, arteria cerebri media'nın başlangıcından çıkıp beynin iç bölgelerine dalan ince dallar, lentikülostriat arterler (arteriae lenticulostriatae), yine anatomik uç arterler gibi davranır. Bu dallar hareket liflerinin geçtiği iç kapsülü besler. Birinin tıkanması küçük ama stratejik bir enfarkt bırakır ve vücudun karşı yarısında güç kaybına yol açabilir; bu tür küçük derin enfarktlara laküner enfarkt denir.

Fonksiyonel uç arterler: kalbin koroner arterleri

Kalbin kasını iki arter besler: aortun hemen başından çıkan sağ ve sol koroner arterler. Sol koroner arter kısa bir gövdeden sonra, kalbin ön yüzünde iki karıncık arasındaki olukta aşağı inen ön inen dala (ramus interventricularis anterior) ve kalbin sol kenarını dolanan sirkumfleks dala (ramus circumflexus) ayrılır. Sağ koroner arter kalbin sağ yarısını ve çoğu kişide arka alt bölgesini besler.

Bu arterlerin dalları birbirleriyle ince anastomozlar kurar, yani anatomik olarak uç arter değildirler. Ama bu bağlantılar sağlıklı bir kalpte çok dardır. Ön inen dal bir pıhtıyla aniden tıkandığında, ince bağlantılar sol karıncığın ön duvarını ve karıncıklar arasındaki bölmenin ön kısmını yaşatmaya yetmez ve bu bölgede kalp krizi gelişir. Yavaş gelişen bir daralmada ise aynı bağlantılar genişleyebilir; koroner arterlerin fonksiyonel uç arter sayılmasının nedeni bu iki durum arasındaki farktır.

Uç arter tıkanmasında zaman da belirleyicidir. Kanı tamamen kesilen kalp kasında hücre ölümü yaklaşık yirmi-otuz dakika içinde başlar ve saatler boyunca, damarın beslediği bölgenin içinden dışına doğru yayılır. Tıkalı arter bu süre içinde açılabilirse, bölgenin henüz ölmemiş dış kısmı kurtarılabilir. Kalp krizinde tedavinin dakikalarla yarışmasının anatomik nedeni budur: yedek yolu olmayan bir bölgede kurtarılabilecek doku, geçen her dakikayla küçülür.

Kama biçimli enfarkt

Uç arterin tıkanması dokuda keskin sınırlı bir iz bırakır. Böbrekte ve dalakta arter dalları organın göbeğinden yüzeyine doğru yelpaze gibi açılır. Tıkanan bir dalın beslediği bölge de bu yüzden tepesi göbeğe, tabanı organın yüzeyine bakan kama biçiminde bir alandır. Kesitte enfarkt, sağlam dokudan keskin bir çizgiyle ayrılan soluk bir üçgen gibi görünür.

Bu biçim, bir organın içindeki arter düzeninin haritasıdır. Anastomozların bol olduğu organlarda, örneğin bağırsakta ya da karaciğerde, bir dalın tıkanması böyle keskin sınırlı bir alan bırakmaz; komşu dallardan gelen kan sınırları bulanıklaştırır. Karaciğer ayrıca iki ayrı kaynaktan, karaciğer arteri ve kapı veninden beslendiği için, tek bir arter dalının tıkanmasına karşı dirençlidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Uç arter, beslediği bölgeye başka bir arterden yeterli kan gelmeyen arterdir.
• Anatomik uç arterin komşularıyla hiç anastomozu yoktur; fonksiyonel uç arterin ince anastomozları ani tıkanmada yetmez.
• Arteria centralis retinae tıkanması ağrısız, ani görme kaybı ve sarı noktada kırmızı leke yapar.
• Böbreğin genellikle beş segment arteri birbirinden bağımsızdır; segment cerrahisi buna dayanır.
• Lentikülostriat arterlerin tıkanması iç kapsülde laküner enfarkt bırakabilir.
• Koroner arterler fonksiyonel uç arterlerdir; ön inen dalın ani tıkanması sol karıncık ön duvarında kalp krizi yapar.
• Böbrek ve dalakta enfarkt, tepesi organın göbeğine bakan keskin sınırlı bir kamadır.

Şimdiye kadar anastomozları ve uç arterleri hep arter tarafında konuştuk. Ven tarafında ise bedende sık rastlanan başka bir düzen var: küçük ve orta boy arterlerin yanında çoğu zaman tek değil, iki ven birlikte seyreder. Bu eşlik eden venlerin nasıl dizildiğini ve arterin nabzından nasıl yararlandığını bir sonraki derste göreceğiz. Venae Comitantes.