K1–K5 bilgi etiketleri

Açılış sahnesi

Sinan, Denizli'de bir perşembe akşamı annesinin mutfak masasında, önünde katlanmış renkli bir broşürle oturuyor. Babası sekiz ay önce öldü; annesi Şükran o günden beri geceleri üçte uyanıyor, sabaha kadar uyuyamıyor ve dört aydır psikiyatristinin yazdığı bir ilacı kullanıyor. Broşürü ona komşusu getirmiş, yanında da bir not: "Ben gittim, çok iyi geldi, sen de gel." Önümüzdeki cumartesi şehirde bir hafta sonu dizim atölyesi var.

Şükran oğluna tek bir şey soruyor: "Sen okudun, bilirsin; gideyim mi?" Sinan broşürü okurken altını çizdiği altı cümlenin hepsi aynı kalın harflerle, aynı emin sesle yazılmış:

1. "Aile dizimi, 1990'larda Bert Hellinger'in seminerleri ve kitaplarıyla yayılan bir grup çalışmasıdır."
2. "Bir yakını kaybettikten sonra aylarca uykusuz kalmak, sık görülen bir yas tepkisidir."
3. "Üniversitelerde yapılan bilimsel araştırmalar yöntemin etkinliğini kanıtlamıştır."
4. "Ailesinden dışlanan bir üyenin kaderini, sonraki kuşaklardan biri farkında olmadan üstlenir."
5. "Tek bir dizimle depresyon kökünden çözülür; katılımcılarımızın çoğu ilaçlarına artık ihtiyaç duymaz."
6. "Babamın yerindeki temsilciye sarıldığımda otuz yıldır taşıdığım yükü bıraktım." (N. H., katılımcı)

Sinan beşinci cümlenin yanına bir soru işareti koyuyor, sonra kalemi bırakıyor. Annesine "hepsi saçmalık" demek istemiyor, çünkü birinci ve ikinci cümlenin doğru olduğunu biliyor ve altıncıyı yazan kadının bir şey yaşadığına inanıyor. "Hepsi doğru" demek de istemiyor. Elinde aynı tonda yazılmış altı cümle ve bir cumartesi var.

Bu derste ne olacak

Broşürdeki altı cümle bu dersin malzemesi. Bu akademide her dersin kartında ve başlığının altında küçük rozetler görürsün: harf ve rakamdan oluşan kısa kodlar. Onlar bilgi etiketleridir ve beş tanedir; Sinan'ın altı cümlesinin her biri bunlardan birine ya da birkaçına düşüyor. Etiketleri bu cümleler üzerinden kuracak, bir cümle birden çok etikete uyduğunda ne yapılacağına dair bir karar kuralı yazacak ve etiketlerin tıptaki kanıt derecelendirme sistemleriyle nerede buluştuğuna bakacağız.

Sıfır noktası

Bir önceki dersin aracı tek bir soruydu: bu cümleyi ne doğrular? Yorum anlamın sahibine, iddia ise çok sayıda insanı karşılaştıran araştırmalara hesap veriyordu. Bilgi etiketi bu sorunun ardından gelir ve bir cümlenin nereden konuştuğunu adlandırır.

En çok karışan iki yer, araştırmanın konuştuğu yer ile bir okulun konuştuğu yerdir. Sinan'ın üçüncü ve dördüncü cümleleri aynı konuya, aileye ve iyileşmeye dokunuyor, ama biri ölçümlere ve karşılaştırma gruplarına dayanıyor, öteki bir düşünürün aileyi okuma biçimine. Birincisi yeni bir çalışmayla güçlenir ya da zayıflar; ikincisi önce kendi kavramlarıyla anlaşılmayı bekler.

Bu yüzden beş etiket tek bir cetvelin beş çentiği gibi dizilmez. Güvenilir ve yerleşik bilgi ile sınırlı kanıt aynı eksende, kanıtın gücü ekseninde sıralıdır. Ekolün kendi öğretisi ile sembolik veya kişisel anlam o eksenin dışında durur ve cümlenin türünü bildirir. Desteklenmeyen ya da tehlikeli iddia ise bir zarar uyarısıdır.

Mekanizma

Kanıt ekseni: güvenilir ve yerleşik bilgi (K1), sınırlı kanıt (K2)

Broşürün birinci cümlesi tarihsel bir olgudur: Hellinger'in seminerleri ve 1993'te Gunthard Weber'in derlediği Zweierlei Glück ile yöntem Almanya'da geniş bir kitleye ulaştı. Hellinger'i yöntemin tek mucidi sayan bir cümle aynı sağlamlıkta olmazdı, çünkü mekânda canlandırma ondan önce aile terapisinde ve psikodramada vardı. İkinci cümle de aynı etiketi alır: yas sonrasında uyku bozukluğu, iştah değişikliği ve dalgınlık, yas üzerine çalışan klinisyenlerin uzun süredir tarif ettiği tepkilerdir.

Sitenin bu etiket için verdiği örnek, "Şiddet güvenlik riski yaratabilir", aynı türden bir cümle. Yerleşik bilgi her ayrıntının kapandığını söylemez; yasın ne zaman "uzamış" sayılacağı hâlâ tartışılır. Sinan için ikinci cümlenin bir tesellisi de var: annesinin uykusuzluğunu açıklamak için bir aile sırrı gerekmiyor, yaşadığı bilinen bir yolun parçası olabilir ve aylarca süren uykusuzluk zaten görüştüğü hekimin işidir.

Üçüncü cümle aynı eksenin daha aşağısında duruyor. Heidelberg'deki randomize çalışma hasta olmayan gönüllülerde iyilik hâlinin arttığını buldu; sonraki bir sistematik derleme olumlu sonuçları bir araya getirdi ama kanıtın miktarını ve kalitesini düşük saydı; daha sonraki küçük bir randomize çalışma da gruplar arasında fark bulamadı; ayrıntısı akademinin açılış dersinde. Sitenin bu etiket için verdiği örnek de buradan: "Aile dizimi sonrası öz bildirim iyileşmeleri."

Bu etiket bir küçümseme sayılmamalı; "henüz yeterince bilmiyoruz" demektir ve yöntemin işe yaradığını da yaramadığını da bugünkü veriyle güvenle söyleyemeyiz. Sınırlı kanıtın değeri, sorunun açık kaldığını dürüstçe söylemesindedir.

Türü bildiren iki etiket: ekolün kendi öğretisi (K3), sembolik veya kişisel anlam (K4)

Dördüncü cümle Hellinger'in öğretisinin merkezinden geliyor. Ordnungen der Liebe (1994) adlı kitabında Hellinger, ailenin bağlarını kitaba adını veren Sevgi Düzenleri üzerinden okur: aileye ait olan herkesin ait olma hakkı, önce gelenin önceliği, verme ile alma arasındaki denge. Bir üye dışlandığında ya da adı anılmadığında, öğretiye göre ailenin vicdanı bu eksikliği dengelemeye çalışır ve sonraki kuşaktan biri, bilmeden, dışlananın duygusunu ya da kaderini taşır. Hellinger bu bağlanmaya dolaşıklık (Verstrickung) der; dizimdeki çalışmanın amacı, dışlanana yeniden yer verilerek bu dolaşıklığın çözülmesidir.

Bu öğreti açıklanamayan bir ağırlığa bir yer ve bir tarih verir, unutulmuş akrabaları ciddiye alır ve bir onarım yolu gösterir. Etiket bu gücü yok saymaz ve kanıt ekseninde bir not vermez; cümlenin bir okulun kavramlarıyla kurulduğunu ve önce o dilde okunması gerektiğini söyler. Aynı açıklıkla şunu da söyler: kuşaklar boyu yük taşındığı fikri karşılaştırmalı biçimde sınanmış bir bulgu olarak elimizde yok.

Altıncı cümle, babasının temsilcisine sarılan kadının tanıklığı, önceki dersin iki türünü birlikte taşıyor. "Temsilciye sarıldım" bir deneyim bildirimidir; "otuz yıldır taşıdığım yük" o deneyime verilmiş bir anlamdır, yani bir yorum. Sembolik veya kişisel anlam, yorumun bilgi etiketleri arasındaki karşılığıdır. Sitenin örneği de aynı türden: bir katılımcının temsilciler arasındaki boşluğa bakıp "Bu mesafe bana yalnızlığımı hatırlatıyor" demesi.

Böyle bir cümlenin doğruluğu ve değeri sahibine aittir ve kimse ondan bir dayanak isteyemez. Sınırı da önceki dersin ölçütüyle aynı yerden geçer: kişisel bir anlam başka birine ya da genel bir kurala dair bir şey ileri sürdüğü anda kişisel olmaktan çıkar. Broşür altıncı cümleyi beşincinin hemen altına koyarak bunu yapıyor; bir kadının hafiflemesi, okurun gözünde bir tedavi vaadinin kanıtı gibi duruyor.

Zarar uyarısı: desteklenmeyen ya da tehlikeli iddia (K5)

Beşinci cümle, tek bir dizimin depresyonu kökünden çözdüğünü ve katılımcıların çoğunun ilaca artık ihtiyaç duymadığını söylüyor. Yukarıdaki çalışmaların hiçbiri depresyon tanısı almış insanlarda bir tedavi etkisi sınamadı; ilaç kullanımının dizimden sonra azaldığını gösteren bir araştırma da bilmiyoruz. Sinan'ın soru işaretinin asıl sebebi ise annesinin ilacı: onu hekimle konuşmadan bırakmak, yas içindeki birini en kırılgan anında desteksiz bırakabilir. Etiketin ötekilerden ayrı durması buradan gelir: "bu cümleye göre davranılırsa ne kaybedilir?" sorusunu ekler.

Sitenin bu etiket için verdiği örnek, "Temsilciyle hastalık tanısı koymak", aynı yapıdadır: dayanağı olmayan bir iddia ve ona göre verilecek yanlış bir karar. Bu etiket bir okula ya da bir yönteme bütün olarak verilmez, tek tek cümlelere verilir. Hellinger öğretisi bütün olarak desteklenmeyen ya da tehlikeli iddia sayılmaz; onu bir tanıya, bir tedavi vaadine ya da gerçek bir kişiye yöneltilen bir suçlamaya çeviren cümle bu etiketi alır.

Etiketin nerede bittiğini de bilmek gerekir. "Desteklenmeyen", "yanlış olduğu kanıtlandı" anlamına gelmez. İstatistikçiler Douglas Altman ve Martin Bland 1995'te BMJ'de bu ayrımı bir başlıkla özetledi: kanıtın yokluğu, yokluğun kanıtı değildir (absence of evidence is not evidence of absence). Bir şeyin sınanmamış olması işe yaramadığını göstermez, işe yaradığını söyleme hakkını da vermez.

Bir cümle birden çok etikete uyduğunda

Broşür cümleleri çoğu zaman tek bir türde durmaz ve önceki dersin kuralı burada da işler: iki sütuna uyan cümleyi parçalarına ayır. Önce cümleyi taşıdığı ayrı iddialara böl ve her parçayı kendi etiketiyle işaretle. Sonra bir parçaya desteklenmeyen ya da tehlikeli iddia etiketini iki koşul birlikte varsa ver: parça dayanağının taşıyamayacağı bir iddiada bulunuyor ve ona göre davranan biri tanı, tedavi, para ya da bir yakınıyla ilişkisi bakımından zarar görebilir. Sitedeki başlıktaki eğik çizgi ("Desteklenmeyen/tehlikeli") akademide bu kuralla okunur: zararsız ama dayanaksız bir iddia, dayanağı zayıfsa sınırlı kanıta, yalnız abartılmışsa düzeltilecek fiile gider. Yumuşak bir kip de bir parçayı kurtarmaz; "Dizim, ilaçlarını azaltmana yardım edebilir" gibi bir tedavi ya da sağlık kararını etkileyen cümle, "olabilir" ya da "yardım edebilir" dese de bu etiketi alır.

Üçüncü cümle bu kuralla çözülür. Altındaki bulgu sınırlı kanıttır; "kanıtlamıştır" fiili onu yerleşik bilginin rafına taşımaya çalışıyor. Sinan'ın yapabileceği düzeltme fiili değiştirmektir: "Hasta olmayan gönüllülerle yapılmış birkaç çalışma olumlu sonuç bildirdi; kanıtın kalitesi düşük bulundu." Aynı abartı bir hastalık vaadine dönüşseydi, örneğin "bilim, dizimin depresyonu tedavi ettiğini kanıtladı" deseydi, ikinci koşul da devreye girer ve cümle zarar uyarısı alırdı.

Dördüncü cümle de aynı biçimde açılır. İçeriği ekolün kendi öğretisidir; sorunu, öğretiyi "üstlenir" diye genel bir doğa yasası kipinde söylemesi. Düzeltmesi öğretinin sahibini cümleye geri koymaktır: "Hellinger'e göre dışlanan bir üyenin kaderini sonraki kuşaklardan biri taşır." Öğreti bir kişiye yöneltilseydi, örneğin "senin depresyonun dışlanmış amcandan geliyor, ilaç bunu çözmez" denseydi, o parça artık bir tanı ve tedavi kararıdır ve zarar uyarısı alır.

Beşinci cümle iki iddia taşır ve ikisi de iki koşulu birden karşılar: depresyonun tek dizimle çözüleceği vaadi bir tedavi vaadi, ilaç ihtiyacının ortadan kalktığı sözü de doğrudan bir tedavi kararıdır. Parçalar ayrı işaretlenince Sinan annesine neyin neden sorunlu olduğunu tek tek gösterebilir.

Bilimdeki karşılıkları: kanıt hiyerarşileri ve GRADE

Kanıt hiyerarşileri araştırma desenlerini yanlılığa ne kadar açık olduklarına göre sıralar, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ise bu fikri bir sorunun bütün kanıt gövdesine taşır. Gordon Guyatt ve GRADE çalışma grubunun 2008'de BMJ'de yayımladığı makaleye göre kanıt dört düzeyde derecelendirilir: yüksek kalitede yeni araştırmaların etki tahminine olan güvenimizi değiştirmesi çok olası değildir; orta kalitede bu güveni önemli ölçüde etkilemesi olasıdır ve tahmin değişebilir; düşük kalitede tahminin değişmesi beklenir; çok düşük kalitede her tahmin çok belirsizdir.

Akademinin kanıt ekseni bu ölçeğe kısmen oturur. Güvenilir ve yerleşik bilgi (K1), tanımı gereği yeni bir çalışmanın kolay kolay değiştirmesi beklenmeyen bilgi olduğu için GRADE'in yüksek düzeyine karşılık gelir. Sınırlı kanıt (K2) düşük ve çok düşük düzeylere denk düşer. Orta düzey iki etiketin arasında kalır: böyle bir kanıtı aktarırken "çalışmalar büyük ölçüde gösteriyor, ama sonuç değişebilir" demek, iki etiketten birini zorla seçmekten daha dürüsttür.

Türü bildiren iki etiketin GRADE'te karşılığı yoktur, çünkü GRADE etki tahminlerini derecelendirir. Zarar uyarısına en yakın şey ise GRADE'in kendi ayrımıdır: Balshem ve arkadaşlarının 2011 makalesi kanıt kalitesini değerlendirmeyi öneri yapmaktan ayrı bir süreç olarak tanımlar ve bir önerinin gücünün yalnız kanıt kalitesine bağlı olmadığını yazar, çünkü yarar ile zarar birlikte tartılır.

Kaynaklardan okuma

Usta katmanı

Etiketler kalıcı kimlikler sayılmamalı; kanıt ekseninde yer değiştirirler. Guyatt ve arkadaşlarının 2008 makalesi bunu kendi alanından bir örnekle anlatır: kuruluşlar on yıl boyunca menopoz sonrası kadınlara hormon replasman tedavisinin önerilmesini istedi, çünkü tedavinin kalp ve damar riskini azalttığına inanılıyordu. Yazarlara göre o kanıt tutarsız gözlemsel çalışmalardan geldiği için çok düşük kalitedeydi; sonunda randomize çalışmalar tedavinin bu riski azaltmadığını, hatta artırabileceğini gösterdi.

Bugün sınırlı kanıt etiketini taşıyan dizim araştırmaları da ileride iyi tasarlanmış çalışmalarla güçlenebilir ya da zayıflayabilir. "Ben gördüm, işe yarıyor" diyen bir kolaylaştırıcının deneyimi ne kadar içten olursa olsun kanıt eksenini kıpırdatmaz; "hepsi telkin" diyen bir şüphecinin kesinliği de aynı ölçüde dayanaksızdır.

Zarar sorusu yalnız beşinci etiketin rafında beklemez: sınırlı kanıtlı bir yöntem bile yürüyen bir tedavinin yerine konduğunda zarar verebilir. Etiket zararın en açık biçimini adlandırır, soruyu her cümle için sormak okurun işidir.

Sinan'ın asıl zorluğu annesiyle konuşmak olacak. Broşürü bütünüyle doğru saymak beşinci cümleyi içeri alır; bütünüyle saçma saymak ikinci cümledeki teselliyi ve altıncı cümledeki deneyimi de çöpe atar. Sinan'ın söyleyebileceği kısa cümle şu: "Araştırmalar umut verici ama zayıf; ilacını bırakma sözü ise hiçbir şeye dayanmıyor ve onu ancak doktorunla konuşarak değiştirebilirsin."

Yaygın hatalar

Uygulama

Kilit özet

1. Sinan'ın broşüründe yöntemin yayılış tarihi ve yas tepkisi güvenilir ve yerleşik bilgi (K1), araştırmalar sınırlı ya da gelişmekte olan kanıt (K2), kuşaklar boyu yük fikri ekolün kendi öğretisi (K3), katılımcının tanıklığı sembolik veya kişisel anlam (K4), depresyon ve ilaç vaadi desteklenmeyen ya da tehlikeli iddiadır (K5).
2. Etiketler tek bir sıra oluşturmaz: ilk ikisi kanıt gücü ekseninde sıralıdır, üçüncü ve dördüncü bu eksenin dışında türü bildirir, beşincisi "ona göre davranılırsa ne kaybedilir?" diye soran bir zarar uyarısıdır.
3. Birden çok iddia taşıyan cümle parçalanır ve her parça ayrı etiketlenir; zarar uyarısı dayanaksız bir iddia ile olası bir zarar bir aradaysa verilir ve yumuşak bir kip bunu değiştirmez; zararsız bir abartıda düzeltilecek yer fiildir.
4. Zarar uyarısı bir okula değil tek tek cümlelere verilir; kişisel anlam, önceki dersin yorum türünün karşılığıdır ve değeri sahibinin hayatındadır.
5. Kanıt ekseninin bilimdeki karşılığı GRADE'dir: yerleşik bilgi yüksek düzeye, sınırlı kanıt düşük ve çok düşük düzeylere denk düşer, orta düzey ikisinin arasında kalır; kanıtın yokluğu yokluğun kanıtı sayılmaz.

Sonraki derse köprü

Sinan broşürdeki cümlelerin etiketlerini bulabilir, ama annesinin "Gideyim mi?" sorusuna bu beş etiketle cevap veremez. O soru bir bilginin zeminiyle ilgili sayılmaz; bir insanın şu anda böyle bir çalışmaya girmesinin güvenli olup olmadığıyla ilgilidir.

Bu soruyu tartmanın dili üç renkle konuşur: yeşil, sarı ve kırmızı güvenlik bölgeleri. Bölgeyi bir çalışmanın konu başlığı belirlemez; kişinin o anki durumu, tehlikenin yakınlığı, kolaylaştırıcının yetkinliği ve oturumdan sonraki destek birlikte belirler ve aynı başlık bir kişi için yeşil, başka biri için kırmızı olabilir.