Etik ikilemi çözümlemek

Açılış sahnesi

Ertesi sabah sekiz buçukta servis toplantı odasında Cemile Hanım için kısa bir toplantı yapılıyor: Dr. Murat Bey, Gülay Hanım, Zeynep, nöbetten çıkan asistan ve servisin sosyal hizmet uzmanı. Kızı dokuzda gelecek. Murat Bey tahtaya bu kez dört kelime yazmıyor; dört kutu çiziyor, üstlerine birer başlık koyuyor: tıbbi durum, hastanın tercihi, yaşam kalitesi, bağlam.

Asistan ilk kutuyu dolduruyor: bunama hafif ama ilerliyor; yemeği reddetmesi yeni bir enfeksiyonla ya da yutma güçlüğüyle ilgili olabilir, bunlar henüz araştırılmadı. Gülay Hanım ikinci kutuya Cemile Hanım'ın cümlesini yazıyor ve yanına tarihini, saatini ve o sırada ne kadar berrak olduğunu ekliyor. Sosyal hizmet uzmanı dördüncü kutuya kızın tek bakım veren olduğunu, işini bırakmayı düşündüğünü ve annesini kaybetmekten çok korktuğunu yazıyor.

Toplantının sonunda tüp kararı verilmiyor. Ama yapılacak üç iş belli oluyor ve ilki tüple ilgili değil: yemeği reddetmesinin tedavi edilebilir bir nedeni var mı?

Bu derste ne olacak

İlkeler sorunun yerini işaret eder; karara varmak içinse olayın olgularını bir düzene sokmak gerekir. Bu ders klinik etikte en yaygın yöntemlerden birini, dört kutu yöntemini ele alıyor. Önce yöntemin dört başlığını ve her başlığın hangi soruları içerdiğini, sonra ulusal müfredatın etik ikilemler konusunda mezundan ne beklediğini göreceğiz. Ardından yapılandırılmış etik tartışmanın sağlık çalışanları üzerindeki etkisini sınayan bir randomize çalışmayı okuyacağız. Son bölümde yöntemi acilde iki dakikalık bir hâliyle, yoğun bakımda bir ekip toplantısında ve aile hekimliğinde uygulayacağız.

Kural ne diyor

Dört kutu yöntemi, Albert Jonsen, Mark Siegler ve William Winslade'in klinik etik kitabında önerildi ve hekimlerin bir etik ikilemi ilkelerden değil olayın kendisinden başlayarak çözümlemesi için tasarlandı.

Bu yöntemin tıp eğitimindeki karşılığı, ulusal müfredatın beklediği bir beceri.

Yapılandırılmış etik tartışmanın, yani bir ekibin bir olayı bir kolaylaştırıcıyla, bir yöntem izleyerek konuşmasının, sağlık çalışanlarına ne kazandırdığı Hollanda'da yoğun bakımlarda sınandı.

Sahada

Kutudan karara

Murat Bey'in tahtasında ilk kutu yalnız tıbbi bilgiyle dolmadı; bir eksiği de gösterdi. Cemile Hanım'ın yemeği reddetmesinin nedeni araştırılmamıştı ve tüp sorusu, bu soru cevaplanmadan sorulmuştu. İkinci kutu bir cümleyi değil, o cümlenin koşullarını kaydetti: ne zaman, hangi berraklıkla. Dördüncü kutu, kızının isteğinin arkasındaki korkuyu ve yükü görünür kıldı. Dört kutu bir karar vermedi; ama kararın hangi bilgilere bağlı olduğunu gösterdi. Yöntemin başka ortamlardaki hâlleri aşağıda.

Yaşam kalitesi kutusunun tuzağı

Dört kutunun en hassası üçüncüsüdür. Yaşam kalitesi hastanın kendi gözünden değerlendirilmelidir; ama çoğu zaman hekimin gözünden değerlendirilir. Bunamış, yaşlı ya da engelli bir hastanın yaşamının «kalitesiz» olduğuna hekimin karar vermesi, o hastanın tedavisini sessizce sınırlamaya varabilir. Jonsen ve arkadaşlarının yöntemi bu kutuya hekimin önyargısını da yazmayı ister: bu değerlendirmeyi kim yapıyor ve neye dayanarak?

Cemile Hanım için yaşam kalitesi kutusunda iki ses vardı: kızı annesinin hâlâ torunlarını tanıdığını ve gülümsediğini söylüyordu; Gülay Hanım ise geceleri huzursuz olduğunu ve sık sık evine gitmek istediğini. İki ses de doğruydu. Kutu, birinin ötekini yenmesini değil, ikisinin de kayda geçmesini sağladı.

Gri alan

Dört kutu yöntemi yaygın olarak öğretiliyor, ama bir yöntem olarak etkisini doğrudan sınayan çalışma az; Kok ve arkadaşlarının çalışması başka bir yöntemi, bir diyalog yöntemini, sınadı ve sonuçları hasta değil çalışan sonuçlarıydı. Etik tartışmanın hastaya yansıyan sonuçları, örneğin verilen kararların hastanın değerleriyle ne kadar uyumlu olduğu, bu çalışmada ölçülmedi. Kişisel başarı duygusunun neden azaldığı da açık değil; yazarlar bunu tartışmanın çözümsüz soruları görünür kılmasına bağlayabiliyor, ama bu bir yorum. Bir başka tartışma yöntemin kendisiyle ilgili: bazı etikçiler dört kutunun bağlamı bir «kutuya» hapsettiğini ve aile, din ve kaynak gibi etkenlerin aslında bütün kutuları biçimlendirdiğini öne sürüyor. Türkiye'de hastanelerde yapılandırılmış etik tartışmanın yaygınlığını da etkisini de ölçen bir veri yok. Bu açıklık yöntemi bırakmayı değil, onu bir düşünme aracı olarak, bir kural olarak değil, kullanmayı gerektiriyor.

Senin işinde

Bir sonraki etik ikilemde, karara geçmeden önce bir kâğıda dört kutu çiz: tıbbi durum, hastanın tercihi, yaşam kalitesi, bağlam. Her kutuyu olgularla doldur; bir kutuyu dolduramıyorsan, o boşluk çoğu zaman cevaplanmamış bir sorudur ve kararı ondan önce vermemek gerekir. Hastanın tercihi kutusuna yalnız ne istediğini değil, bunu ne zaman, hangi berraklıkla söylediğini de yaz. Yaşam kalitesi kutusunu doldururken bu değerlendirmeyi kimin yaptığını sor; mümkünse hastanın kendisinin, değilse onu iyi tanıyan birinin sesini yaz. Bağlam kutusunu atlamak kolaydır, ama aile, din, para ve kurum çoğu zaman kararın asıl düğümüdür. Acilde ya da nöbette yöntemi kafanda iki dakikada geç. Ekipte bir anlaşmazlık varsa, kararı tek başına vermek yerine kısa ve yapılandırılmış bir toplantı öner; herkesin kendi gözlemini söylemesi, kararı uygulayacak olanların yükünü değiştirir.

Kendin dene

Aklında kalsın

İlkeler sorunun yerini gösterir; dört kutu yöntemi olayı düzenler. Jonsen, Siegler ve Winslade'in yöntemi bir ikilemi tıbbi endikasyonlar, hastanın tercihleri, yaşam kalitesi ve bağlamsal özellikler başlıkları altında toplar; ilkelerden değil olgulardan başlar ve bir karar algoritması değildir. ÇEP 2020 tıbbi uygulamalarda etik ikilemleri ve etik sorun çözme becerisini mezun hekimden bekler. Kok ve arkadaşlarının yoğun bakımda yaptığı randomize çalışmada yapılandırılmış etik vaka tartışması ahlaki sıkıntıyı azalttı ve kurum kültürünü iyileştirdi; tükenmişliği azaltmadı. Doldurulamayan kutu, henüz sorulmamış bir soruya işaret eder. Yaşam kalitesi kutusu hastanın kendi gözünden doldurulmalıdır; hekimin önyargısı da bu kutuya yazılır.

Sonraki derse köprü

Toplantının sonunda sosyal hizmet uzmanı bir soru sordu: Cemile Hanım tüp istemediyse ve kızı istiyorsa, hukuk kimi dinler? Murat Bey'in cevabı hemen gelmedi; çünkü etik olarak savunulabilir olan ile hukukun izin verdiği her zaman aynı yerde durmaz. M01-D03 «Etik ile hukuk» bu ayrışmayı ele alıyor: bir davranışın hukuka uygun ama etik açıdan sorunlu ya da etik açıdan doğru ama hukuken riskli olabileceği durumlar.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Dört kutu yöntemindeki başlıklar hangileridir?

• A) Tanı, tedavi, prognoz ve maliyet.
• B) Özerklik, yararlılık, zarar vermeme ve adalet.
• C) Tıbbi endikasyonlar, hastanın tercihleri, yaşam kalitesi ve bağlamsal özellikler.
• D) Hasta, aile, hekim ve kurum.

Cevap: C. Yöntem bir olayı bu dört başlıkta düzenler. Başlıklar dört ilkeyle örtüşür ama ilkelerden değil olayın olgularından başlar; aile, din, maliyet, hukuk ve kurum bağlam kutusunun içindedir.

Soru 2 · Tuzak

Kok ve arkadaşlarının 2023 randomize çalışmasında yapılandırılmış etik vaka tartışmasının etkisi hangisidir?

• A) Ahlaki sıkıntıyı azalttı ve kurum kültürünü iyileştirdi; duygusal tükenmeyi azaltmadı ve kişisel başarı duygusunu biraz düşürdü.
• B) Tükenmişliği belirgin biçimde azalttı.
• C) Hasta sağkalımını artırdı.
• D) Hiçbir sonucu değiştirmedi.

Cevap: A. Çalışmanın sonuçları karışıktı ve hasta değil çalışan sonuçlarıydı. Yöntem dört kutu değil bir diyalog yöntemiydi; bulgu yapılandırılmış etik tartışmanın değerine işaret eder ama tükenmişliğe çözüm olmadığını da gösterir.

Soru 3 · Senaryo

Bir ekip dört kutuyu doldururken ilk kutuda hastanın yemeği reddetmesinin nedeninin araştırılmadığını fark ediyor. En uygun adım hangisidir?

• A) Kutular dolduğu için tüp kararını hemen vermek.
• B) Boşluğu bir soru olarak görmek ve tüp kararından önce yemeği reddetmenin tedavi edilebilir bir nedenini araştırmak.
• C) İlk kutuyu atlayıp ikinci kutuya geçmek.
• D) Kararı tamamen aileye bırakmak.

Cevap: B. Dolduramadığın kutu çoğu zaman cevaplanmamış bir sorudur. Yöntemin değeri kutuları doldurmakta değil, onları doldururken ortaya çıkan eksikte ve çatışmadadır.

Soru 4 · Uygulama

Bunamış yaşlı bir hastanın yaşam kalitesi kutusunu doldururken bu dersin önerisi hangisidir?

• A) Değerlendirmeyi yalnız hekimin klinik izlenimine dayandırmak.
• B) Yaşam kalitesi kutusunu bunama varsa boş bırakmak.
• C) Hastanın yaşamının kalitesiz olduğunu varsaymak.
• D) Mümkünse hastanın kendi sesini, değilse onu iyi tanıyanların seslerini yazmak ve değerlendirmeyi kimin, neye dayanarak yaptığını da kayda geçirmek.

Cevap: D. Yaşam kalitesi hastanın kendi gözünden değerlendirilmelidir. Hekimin değerlendirmesi yaş, engellilik ya da bunama karşısındaki önyargılardan etkilenebilir; yöntem önyargının kendisini de bu kutuya yazmayı ister.