Etik ile hukuk

Açılış sahnesi

Toplantı dağılırken sosyal hizmet uzmanı kapıda durdu. «Bir şey soracağım,» dedi. «Cemile Hanım tüp istemediğini söylemiş, kızı istiyor. Hukuk hangisini dinler?» Odadakiler birbirine baktı. Asistan «Kızı birinci derece yakını, onun onayı yeter» dedi. Gülay Hanım «Ama hasta istemiyor» dedi. Zeynep sessiz kaldı.

Dr. Murat Bey bir süre düşündü. «İki ayrı soru soruyorsunuz,» dedi sonunda. «Biri, hangisi doğru. Öteki, hangisi hukuken geçerli. Çoğu zaman aynı cevabı verirler. Bu sefer emin değilim.» Hastanenin hukuk birimine bir e-posta yazdı ve aynı gün bir cevap istedi.

Zeynep o akşam eve dönerken aynı şeyi düşünüyordu: etik ile hukuk ayrıştığında hekim neyi esas alır?

Bu derste ne olacak

Etik ile hukuk çoğu zaman aynı yöne bakar; ama her zaman değil. Bu ders iki alanın nerede örtüştüğünü, nerede ayrıştığını ve ayrıştığında hekimin ne yapabileceğini ele alıyor. Önce Anayasa'nın kişinin vücut bütünlüğü konusundaki hükmüne ve onun bıraktığı istisnalara bakacağız. Ardından hukuki kaygının hekimin klinik kararlarını nasıl çarpıtabildiğini, yani savunmacı hekimliği, otuz altı bin hekimi kapsayan bir meta-analizle göreceğiz. Son bölümde etik ile hukukun ayrıştığı beş anı izleyeceğiz: Cemile Hanım'ın tüpünden bir hafif kafa travmasının tomografisine.

Kural ne diyor

Türk hukukunda hekimin hastanın bedenine dokunmasının temel dayanağı Anayasa'dadır.

Maddenin ikinci fıkrası tıbbi müdahalenin hukuki iskeletini kurar: kural rızadır, istisna tıbbi zorunluluk ve kanunda yazılı hallerdir. Etik açıdan da aynı ilke, özerkliğe saygı, rızayı esas alır. Ama hukuk ile etik bu noktada bile tam örtüşmez. Hukuk «tıbbi zorunluluk» istisnasının sınırını çizmez; bir beslenme tüpünün bu istisnaya girip girmediğini metin söylemez; onu somut olayın değerlendirmesi belirler. Etik ise aynı soruya hastanın değerleri ve yaşam kalitesi açısından da bakar.

Hukuk ile etiğin ayrıştığı en yaygın yer, hukuki kaygının hastaya yarar sağlamayan bir kararı belirlediği yerdir. Bu olgunun yaygınlığı yakın tarihli bir meta-analizle ölçüldü.

Sahada

Dört ilişki

Etik ile hukuk arasında dört ilişki görülebilir. Birincisi örtüşmedir: hem etik hem hukuk aynı şeyi ister; onamın alınması gibi. İkincisi etiğin hukuktan fazlasını istemesidir: hukuk bir asgari koyar, etik daha fazlasını bekler. Üçüncüsü hukukun etiğin tartıştığı bir şeyi istemesidir: bir bildirim yükümlülüğünün gizlilikle çatıştığı durum gibi. Dördüncüsü hukuki kaygının etik açıdan sorunlu bir kararı doğurmasıdır: savunmacı hekimlik gibi. Aşağıdaki beş an bu ilişkilerden birine ya da birkaçına denk geliyor.

Ayrıştığında ne yapılır

Etik ile hukuk ayrıştığında hekimin önünde birkaç adım vardır. Birincisi ayrışmayı adlandırmaktır: «Burada hukuk şunu istiyor, etik bunu öneriyor.» Böylece ekipteki gerilim kişiler arasında değil, masadaki soru üzerinde kalır. İkincisi hukuki soruyu hukukçuya sormaktır; Murat Bey'in hukuk birimine yazdığı e-posta gibi. Hekim hukukun yorumunu tek başına yapmak zorunda değildir. Üçüncüsü etik soruyu ekiple ve gerekirse etik kurulla tartışmaktır. Dördüncüsü kararı, gerekçesini ve kime danışıldığını kayda geçirmektir; kayıt hem hastayı hem hekimi korur.

Savunmacı hekimlik ise başka bir tür ayrışmadır: burada hukuk bir şey istemez, hekimin hukuki kaygısı ister. Zheng ve arkadaşlarının bulgusunda daha önce bir hukuki süreç yaşamış hekimlerin savunmacı davranmaya daha yatkın olması, bu kaygının deneyimden beslendiğini gösteriyor. Savunmacı bir kararın panzehiri çoğu zaman daha çok tetkik değil, daha iyi kayıttır: klinik değerlendirmenin, kararın gerekçesinin ve hastaya verilen güvenlik ağının açıkça yazılması.

Gri alan

Etik ile hukukun ilişkisi Türkiye'de pek çok noktada yoruma açık. Anayasa'nın «tıbbi zorunluluk» istisnasının sınırı metinde tanımlanmıyor ve bir tedavinin bu istisna kapsamına girip girmediği, özellikle ehliyeti belirsiz hastalarda, somut olayın değerlendirmesine ve gerektiğinde yargıya kalıyor. Yetişkin bir hastanın yerine karar verme yetkisinin aileye kendiliğinden geçip geçmediği de uygulamada tartışmalı. Savunmacı hekimlik üzerine kanıtın da sınırları var: Zheng ve arkadaşlarının meta-analizi öz bildirime dayalı kesitsel çalışmaları birleştiriyor ve savunmacı hekimliğin tanımı çalışmalar arasında farklı; Avrupa literatürünü tarayan başka bir derleme, terimin bazı çalışmalarda dar, bazılarında geniş tanımlandığını gösterdi. Türkiye'de savunmacı hekimliğin yaygınlığına dair veriler bu meta-analizin özetinde ayrıca verilmiyor. Bu belirsizlikler hekime bir yol bırakıyor: etik ile hukukun ayrıştığı noktayı adlandırmak, hukuki soruyu hukukçuya, etik soruyu ekibe ve etik kurula sormak ve kararı gerekçesiyle kayda geçirmek.

Senin işinde

Bir kararında «doğru olan» ile «hukuken güvenli olan» farklı yönlere çekiyorsa, bunu kendine açıkça söyle. Ayrışmayı tek cümleyle yaz: hukuk ne istiyor, etik ne öneriyor? Hukuki soruyu tahminle değil, kurumunun hukuk birimine ya da tabip odasının hukuk danışmanına sorarak cevapla; bir hekimin hukuk yorumu yapmak zorunda olmadığını hatırla. Etik soruyu ekibinle konuş; gerekirse etik kurula götür. Bir tetkiki ya da işlemi istemek üzereyken kendine dürüstçe sor: bunu hasta için mi, kendim için mi istiyorum? Cevap kendin içinse, onun yerine klinik değerlendirmeni, kararının gerekçesini ve hastaya verdiğin güvenlik ağını kayda açıkça yaz. Bir onam formunu imzalatırken, formun yalnız bir belge olduğunu ve onamın asıl kısmının görüşmede olduğunu unutma. Kararını, gerekçesini ve kime danıştığını kayda geçir; bu, etik ile hukuk ayrıştığında hem hastanı hem seni korur.

Kendin dene

Aklında kalsın

Etik ile hukuk çoğu zaman aynı yöne bakar; ama her zaman değil. Anayasa'nın 17. maddesi kişinin vücut bütünlüğünü korur ve rızayı esas alır; tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller için istisna tanır ve bu istisnaların sınırını çizmez. Etik ile hukuk arasında dört ilişki görülebilir: örtüşme, etiğin hukuktan fazlasını istemesi, hukukun etiğin tartıştığı bir şeyi istemesi ve hukuki kaygının etik açıdan sorunlu bir kararı doğurması. Zheng ve arkadaşlarının 23 ülkeden 64 çalışmayı birleştiren meta-analizinde hekimlerin yüzde 75,8'i savunmacı hekimlik davranışı bildirdi; daha önce bir hukuki süreç yaşamak bununla ilişkiliydi. Ayrışmada yol: ayrışmayı adlandırmak, hukuki soruyu hukukçuya, etik soruyu ekibe sormak ve kararı gerekçesiyle kayda geçirmek.

Sonraki derse köprü

Hukuk biriminden gelen cevapta bir kanun maddesi, bir yönetmelik maddesi ve bir de Türk Tabipleri Birliği'nin etik kurallarına yapılan bir atıf vardı. Zeynep üçünün aynı ağırlıkta olup olmadığını merak etti: bir meslek kuralı bir kanun gibi bağlar mı? M01-D04 «Meslek kuralları ve bildirgeler» bu soruya cevap arıyor: Türk Tabipleri Birliği'nin etik kuralları ve Dünya Tabipler Birliği bildirgeleri hekimi ne ölçüde ve nasıl bağlar?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Anayasa'nın 17. maddesine göre kişinin vücut bütünlüğüne hangi durumlarda dokunulabilir?

• A) Hekimin uygun gördüğü her durumda.
• B) Yalnız hastanın yazılı onayıyla, istisnasız.
• C) Ailenin onay verdiği her durumda.
• D) Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında dokunulamaz; bu iki durum istisnadır.

Cevap: D. Madde rızayı esas alır ve iki istisna tanır. Rıza istisnasız yalnız bilimsel ve tıbbi deneyler için aranır. «Tıbbi zorunluluk» kavramının sınırı Anayasa'da çizilmez.

Soru 2 · Tuzak

Zheng ve arkadaşlarının 2023 meta-analizi için hangisi doğrudur?

• A) Savunmacı hekimlik yalnız ABD'de görüldü.
• B) 23 ülkeden 64 çalışmada savunmacı hekimliğin birleştirilmiş yaygınlığı yüzde 75,8'di ve daha önce bir hukuki süreç yaşamak bununla ilişkiliydi; çalışmalar öz bildirime dayanıyordu.
• C) Savunmacı hekimliğin hastaya hiçbir zararı olmadığı gösterildi.
• D) Meta-analiz Türkiye'deki yaygınlığı ayrıca raporladı.

Cevap: B. Meta-analiz öz bildirime dayalı kesitsel çalışmaları birleştirir ve tanımlar çalışmalar arasında farklıdır. Türkiye'ye ait ayrı bir yaygınlık özette verilmez.

Soru 3 · Senaryo

Acilde muayenesi normal, hafif kafa travması geçirmiş bir hastanın eşi «Bir şey olursa dava açarız» diyor. Hekimin klinik değerlendirmesi görüntülemeye gerek olmadığını gösteriyor. Hangi davranış hem hastayı hem hekimi korur?

• A) Klinik değerlendirmeyi, kararın gerekçesini ve hastaya verilen güvenlik ağını kayda açıkça yazmak ve hangi belirtide geri dönülmesi gerektiğini anlatmak.
• B) Dava kaygısıyla tomografi istemek.
• C) Eşin sözlerini görmezden gelip hastayı hiçbir açıklama yapmadan taburcu etmek.
• D) Hastayı başka bir hastaneye yönlendirmek.

Cevap: A. Hukuki kaygıyla istenen gereksiz bir tetkik savunmacı hekimliğin tipik biçimidir ve hastaya zarar yükleyebilir. Hukuki koruma çoğu zaman tetkik sayısından değil, klinik değerlendirmenin ve gerekçenin kayıtta görünmesinden gelir.

Soru 4 · Uygulama

Bir ekip, hastanın isteği ile ailesinin isteğinin çatıştığı bir olayda hangisinin hukuken geçerli olduğundan emin değil. Bu dersin önerisi hangisidir?

• A) Ekipteki en kıdemli hekimin hukuki yorumuna göre karar vermek.
• B) Kararı tamamen aileye bırakmak.
• C) Ayrışmayı adlandırmak, hukuki soruyu kurumun hukuk birimine sormak, etik soruyu ekiple ve gerekirse etik kurulla tartışmak ve kararı gerekçesiyle kayda geçirmek.
• D) Hukuki belirsizlik giderilene kadar hastaya hiçbir tedavi uygulamamak.

Cevap: C. Hekim hukuk yorumu yapmak zorunda değildir; hukuki soru hukukçuya, etik soru ekibe ve etik kurula sorulur. Kararın ve gerekçesinin kayda geçirilmesi, etik ile hukuk ayrıştığında hem hastayı hem hekimi korur.