Dört ilke

Açılış sahnesi

Dahiliye servisi, perşembe öğleden sonra. Seksen dört yaşındaki Cemile Hanım üç haftadır yatıyor; hafif bir bunaması var, son günlerde yemeği reddediyor ve kilosu hızla düşüyor. Sabah vizitinde beslenme için mideye bir tüp takılması gündeme geldi. Kızı tüpü istiyor: «Annem açlıktan ölsün mü?» Cemile Hanım ise iki gün önce, ara ara aklı yerindeyken, Gülay Hanım'ın elini tutup «Bana boru takmasınlar, ben gideceğim zaman gideyim» demişti.

Akşamüstü hemşire odasında Gülay Hanım, Dr. Murat Bey ve Zeynep bu iki cümleyi yan yana koyuyor. Zeynep söze girmek istiyor, ama hangi uçtan tutacağını bulamıyor. Murat Bey bir kâğıda dört kelime yazıyor: özerklik, yararlılık, zarar vermeme, adalet. «Bu dört kelime bize cevabı vermez,» diyor, «ama sorunun nerede olduğunu gösterir.»

Bu derste ne olacak

Klinik etiğin en yaygın dili dört ilkedir. Bu ders o dili tanıtıyor: her ilkenin ne söylediğini, bir klinik olayda nasıl göründüğünü ve ilkelerin birbiriyle nerede çatıştığını. Önce bu dilin kaynağına, sonra Türk mevzuatının sağlık hizmetinde uyulması şart saydığı ilkelere bakacağız; ikisinin nerede örtüştüğünü göreceğiz. Ardından ilkelerin insanların gerçek kararlarını ne kadar yönlendirdiğini sınayan bir çalışmayı okuyacağız. Son bölümde Cemile Hanım'ın tüpünden başlayarak dört ilkenin çatıştığı başka anları izleyeceğiz.

Kural ne diyor

Dört ilke, Amerikalı filozof Tom Beauchamp ve teolog James Childress'in ilk baskısı 1979'da yayımlanan biyomedikal etik kitabıyla yaygınlaştı ve bugün tıp eğitiminde etiğin en çok öğretilen çerçevesi.

Türk mevzuatı bu kelimeleri kullanmaz, ama sağlık hizmetinde uyulması şart olan ilkeleri sayarken aynı alanlara dokunur.

Maddenin (d) bendi özerkliğin hukuktaki karşılığıdır: rıza olmadan bedene dokunulamaz. Ama hemen yanında iki istisna durur: tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller. (c) bendi adaletin ayrımcılık yasağı biçimindeki karşılığıdır. Maddenin ilk bentleri yaşam hakkını ve insanca muameleyi vurgular; yararlılık ve zarar vermeme bu bentlerde örtük olarak durur. Yönetmelik ilkeleri sayar, ama çatıştıklarında hangisinin ağır basacağını söylemez; o tartmayı hekime ve gerektiğinde etik kurula ve yargıya bırakır.

İlkelerin insanların gerçek kararlarını ne kadar yönlendirdiği ise ölçülmeye çalışıldı.

Sahada

Dört kelime, bir tartma

Murat Bey'in kâğıdına göre Cemile Hanım'ın tüpünde dört ilkenin üçü doğrudan devredeydi. Özerklik, Cemile Hanım'ın «boru takmasınlar» cümlesini; yararlılık, beslenmenin onu güçlendirebileceğini; zarar vermeme ise tüpün bir girişim olduğunu, bunamış bir hastanın onu çekip çıkarabileceğini ve bunun da bağlanmayı gerektirebileceğini hatırlatıyordu. Asıl soru bu üç ilkenin hangisinin ağır bastığı değil, Cemile Hanım'ın o cümleyi kurarken kararını verebilecek durumda olup olmadığıydı; karar ehliyeti bu modülün ve bir sonraki modülün konusu. Aşağıdaki anlarda ilkeler başka başka eşleşmelerle çatışıyor.

Çerçevenin sınırı

Dört ilke, tıp etiğinin en yaygın dili olduğu kadar en çok eleştirilen dilidir de. Bir eleştiri, çerçevenin bireyci bir kültürden doğduğu ve kararları aileyle birlikte veren toplumlarda özerkliği fazla öne çıkardığıdır. Türkiye'de pek çok hasta önemli kararları ailesiyle birlikte verir; Nermin Hanım'ın karşılaştığı «söylemeyin» isteği bu kültürün bir yansımasıdır. Bir başka eleştiri, ilkelerin soyut kaldığı ve somut bir olayda ne yapılacağını söylemediğidir; bu yüzden ilkeler çoğu zaman bir olay çözümleme yöntemiyle birlikte kullanılır. Bir sonraki ders bu yöntemlerden birini ele alıyor.

Gri alan

Dört ilkenin kendisi etik literatüründe tartışılıyor. Eleştirmenler ilkelerin soyut kaldığını, çatıştıklarında nasıl tartılacağını söylemediğini ve bireyci bir kültürü yansıttığını öne sürüyor; bazıları olaydan olaya akıl yürüten yaklaşımları, bazıları bakım etiğini ya da erdem etiğini öneriyor. Page'in çalışması, ilkelerin insanların kararlarını doğrudan yönlendirmediğini düşündürüyor, ama katılımcılar hekim değildi ve senaryolar varsayımsaldı; hekimlerin gerçek kararlarında ilkelerin rolü bu veriyle belirlenemez. Hukukta da metnin yoruma bıraktığı bir yer bulunuyor: Hasta Hakları Yönetmeliği rızaya «tıbbi zorunluluk» istisnası tanıyor, ama bu kavramın sınırı, örneğin Cemile Hanım gibi ehliyeti belirsiz bir hastada beslenme tüpünün tıbbi zorunluluk sayılıp sayılmayacağı, metinde açık değil ve somut olayın değerlendirmesine kalıyor. Bu belirsizlikte yalnız karar vermek yerine ekip içinde tartışmak, ehliyeti değerlendirmek ve gerektiğinde hastane etik kuruluna danışmak, hem hasta hem hekim için daha güvenli yoldur.

Senin işinde

Bir sonraki zor kararında, kararı vermeden önce kendine dört kelimelik bir soru sor: bu olayda özerklik, yararlılık, zarar vermeme ve adalet nerede duruyor? Her birinin yanına olayın bir ayrıntısını yaz. Çoğu zaman ilkelerden ikisi ya da üçü devrededir ve asıl sorun onların çatıştığı noktadır. Çatışmayı gördüğünde hemen bir ilkeyi kazandırma; önce çatışmayı belirleyen olgulara bak: hasta kararını verebilecek durumda mı, tedavinin beklenen yararı ne kadar kesin, risk ne kadar büyük, kararın bedelini kim ödüyor? İlkeleri ekiple paylaşılan bir dil olarak kullan: hemşireyle, asistanla, aileyle konuşurken «burada hastanın kendi isteği ile onun iyiliği çatışıyor» demek, kişisel bir anlaşmazlığı ortak bir soruya çevirir. Yönetmeliğin istisnalarının, «tıbbi zorunluluk» gibi, sınırı belirsiz olduğunda tek başına karar verme; kararını ve gerekçesini kayda yaz, gerekirse etik kurula danış.

Kendin dene

Aklında kalsın

Klinik etiğin en yaygın dili dört ilkedir: özerkliğe saygı, yararlılık, zarar vermeme ve adalet. Beauchamp ve Childress'in çerçevesinde ilkeler bir sıraya konmaz; her biri ötekilerle çatışmadığı sürece bağlayıcıdır ve çatıştığında tartılır. Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 5. maddesi rıza olmadan vücut bütünlüğüne dokunulmamasını, ayrımcılık yasağını ve gizliliği sağlık hizmetinde uyulması şart ilkeler olarak sayar; ama rızaya ve gizliliğe istisnalar getirir ve çatışmada bir sıra koymaz. Page'in çalışması, insanların ilkelere değer verdiğini söylediği hâlde kararlarında onları doğrudan kullanmadığını düşündürüyor; katılımcılar hekim değildi. İlkeler bir karar makinesi değil bir sorunun haritasıdır: kararı verdiren, olayın ayrıntılarını ilkeler ışığında tartmaktır.

Sonraki derse köprü

Murat Bey'in kâğıdında dört kelime vardı ama hâlâ bir karar yoktu. İlkeler sorunun nerede olduğunu gösterdi; şimdi olayın kendisini düzenli bir biçimde masaya koymak gerekiyor: tıbbi durum ne, hasta ne istiyor, yaşam kalitesi nasıl etkilenecek, aile ve kurum bağlamı ne? M01-D02 «Etik ikilemi çözümlemek» bu düzeni kuruyor: bir ikilemi dört başlık altında yapılandırarak çözümlemek.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Beauchamp ve Childress'in çerçevesinde dört ilke arasındaki ilişki nasıldır?

• A) Özerklik her zaman öteki ilkelerden önce gelir.
• B) İlkeler sabit bir sıraya göre uygulanır.
• C) Her ilke ötekilerle çatışmadığı sürece bağlayıcıdır; çatıştığında bir tartma gerekir.
• D) Adalet yalnız kaynak dağılımında geçerlidir, öteki ilkelerle ilişkisi yoktur.

Cevap: C. İlkeler ilk bakışta bağlayıcı yükümlülüklerdir ve bir sıraya konmaz. Çatıştıklarında hangisinin ağır basacağı, olayın olgularına, örneğin hastanın karar ehliyetine ve riskin büyüklüğüne bakılarak tartılır.

Soru 2 · Tuzak

Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 5. maddesi için hangisi doğrudur?

• A) Rıza olmadan vücut bütünlüğüne dokunulamayacağını söyler, ama tıbbi zorunluluk ve kanunla tanınan istisnaları da sayar.
• B) Özerkliğin her durumda öteki ilkelerden önce geldiğini açıkça belirtir.
• C) Dört ilkeyi aynı adlarla sayar ve aralarında bir öncelik sırası kurar.
• D) Gizliliğin hiçbir istisnası olmadığını söyler.

Cevap: A. Madde rızayı ve gizliliği güvenceye alır, ama ikisine de istisna tanır. İlkelerin çatıştığı durumda bir öncelik sırası koymaz ve dört ilkenin adlarını kullanmaz.

Soru 3 · Senaryo

Bunamış bir hasta aklı yerindeyken «bana boru takmasınlar» demiş, kızı ise beslenme tüpü istiyor. Bu dersin bakışından ilk sorulması gereken soru hangisidir?

• A) Kızının isteği her zaman hastanın isteğinden önce gelir mi?
• B) Hasta o cümleyi kurarken kararını verebilecek durumda mıydı ve bugünkü durumu nedir?
• C) Tüp en ucuz seçenek midir?
• D) Hukuk tüpü zorunlu kılar mı?

Cevap: B. Özerklik ile yararlılık arasındaki çatışmayı belirleyen olgu, hastanın karar ehliyetidir. Ehliyet belirsizse tartma değişir; bu yüzden ilk soru ilkelerden hangisinin kazanacağı değil, ehliyetin değerlendirilmesidir.

Soru 4 · Uygulama

Page'in 2012 çalışmasından klinik pratiğe en doğru taşınabilecek sonuç hangisidir?

• A) İlkeleri bilmek doğru kararı güvenceye alır.
• B) İlkeler değerli bulunsa bile kararları doğrudan yönlendirmeyebilir; bu yüzden ilkeler bir olayı çözümleme yöntemiyle birlikte kullanılmalıdır. Çalışmanın katılımcıları hekim değildi.
• C) Hekimler en çok adalet ilkesine değer verir.
• D) Dört ilke klinik etikte artık kullanılmamalıdır.

Cevap: B. Katılımcılar zarar vermemeye en çok değer verdiklerini söyledi, ama bu tercih ikilem kararlarıyla ilişkili değildi. Örneklem psikoloji öğrencilerinden oluştuğu için hekimlere genellemede dikkatli olunmalıdır; ama bulgu, ilkelerin tek başına bir karar yöntemi olmadığını hatırlatır.