Hata bir karakter kusuru değil, insanın dikkat ve belleğiyle bir sistemin tasarımı arasındaki uyumsuzluğun sonucudur. Bu modül kişiye ve sisteme bakan iki yaklaşımı, dalgınlık, unutkanlık ve yanılgıyı, kural sapmasını ve sapmanın olağanlaşmasını, tasarımın hatadaki payını ve hatayı söylemeyi anlatır.
Bu modülün sonunda
- Bir hatayı türüyle adlandırır.
- Hatanın sistemdeki koşullarını kişiden ayırır.
- Kendi hatasını ya da ramak kalayı bildirmenin değerini bilir.
Dersler
- M01-D01Kişi mi, sistem miYayında
Hatayı kişiye yükleyen yaklaşımla sistemin koşullarına bakan yaklaşımı ayırır ve ikincisinin neden daha çok şey öğrettiğini açıklar.
Dayanak: Araştırma bulgusu: insan hatasına kişi ve sistem yaklaşımları
İş Sağlığı ve Güvenliği Akademisi’nde: M30-D02
- M01-D02Dalgınlık, unutkanlık, yanılgıYayında
Niyet doğru ama eylem yanlış olan dalgınlığı, bir adımın unutulmasını ve niyetin kendisinin yanlış olduğu yanılgıyı ayırır.
Dayanak: Araştırma bulgusu: hata türleri sınıflandırması
- M01-D03Kural sapmasıYayında
Bir kuralın bilerek esnetilmesini hatadan ayırır ve sapmanın zamanla nasıl olağanlaştığını açıklar.
Dayanak: Araştırma bulgusu: sapmanın olağanlaşması
- M01-D04Tasarımın payıYayında
İşin, ekipmanın ve çalışma yönteminin insana uygun seçilmesi ilkesini ve hatayı davet eden tasarımı tanır.
Dayanak: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.5
- M01-D05Hatayı söylemekYayında
Kendi hatasını ya da bir ramak kalayı bildirmenin önündeki engelleri ve bildirimin öğrenmeye katkısını bilir.
Dayanak: İyi uygulama
İş Sağlığı ve Güvenliği Akademisi’nde: M04-D04