Kişi mi, sistem mi

Açılış sahnesi

Kocaeli, Poyraz Kimya, sabah altı buçuk. Gece vardiyası biterken kontrol odasının ekranlarında hâlâ birkaç yüz alarm sırası duruyor. Ece iki yıldır bu odada çalışıyor ve gece boyunca alarmları tek tek onaylamış. Ama saat üçü geçe gelen bir alarmı, bir reaktör ceketindeki soğutma suyu sıcaklığının yavaşça yükseldiğini gösteren alarmı, öteki yüzlercesinden ayıramamış. Sabah gelen vardiya fark ediyor, soğutma pompası değiştiriliyor, kimse yaralanmıyor, üretim de durmuyor.

Vardiya amiri Volkan Bey olay formunu dolduruyor. «Neden» kutusuna iki kelime yazıyor: «Operatör dikkatsizliği.» Önlem kutusuna da: «Operatöre uyarı, alarm onaylama eğitimi tekrarlanacak.» Form genel müdürlükte insan faktörleri uzmanı Pınar Hanım'ın masasına düşüyor. Pınar Hanım formu bir notla geri gönderiyor: «Ece'nin dikkatinin neden dağıldığını yazmadan önce, o gece ekranda kaç alarm olduğunu ve bu alarmın ötekilerden nasıl ayırt edileceğini yazar mısınız?»

Bu derste ne olacak

Önce bir hataya iki farklı biçimde bakılabileceğini göreceğiz: hatayı yapan kişinin dikkatine, belleğine ve özenine bakan yaklaşım ve kişinin çalıştığı koşullara bakan yaklaşım. İlkinin neden çekici, ikincisinin neden daha öğretici olduğunu bir hasta güvenliği klasiğinden okuyacağız. Sonra bir olayın sonucunun, ona yol açan kararı nasıl değerlendirdiğimizi bile değiştirebildiğini gösteren bir deneye bakacağız. Ardından Ece'nin gecesini ve Poyraz Grup'tan birkaç olayı iki yaklaşımla da okuyacağız. Bir kazanın katmanlarını ve gizli koşullarını iş güvenliği akademimizin M04-D03 dersi anlatıyor; burada odak, bir olaya bakan kişinin kendi bakışı.

Kanıt ne diyor

Kişi yaklaşımı hatayı dalgınlık, unutkanlık, dikkatsizlik, ilgisizlik ya da özensizlik gibi bireysel zihinsel kusurlara bağlar ve önlemi de kişiye yöneltir: uyarı afişleri, yeni bir prosedür, disiplin, yeniden eğitim. Sistem yaklaşımı ise insanın hata yapabilir olduğunu ve en iyi kurumlarda bile hatanın beklenmesi gerektiğini kabul eder; hatayı bir neden değil, sistemdeki koşulların bir sonucu olarak görür ve kişiyi değil, kişinin çalıştığı koşulları değiştirmeye çalışır.

Sahada

Ece'nin gecesi, iki bakış

Önlemin yönü

Pınar Hanım'ın formu

Pınar Hanım grubun olay formunu yeniden düzenliyor. «Neden» kutusu kalkıyor; yerine üç soru geliyor: Olay anında kişi ne biliyordu ve ne görüyordu? Hangi koşul, örneğin iş yükü, kesinti, araç ya da düzen, hatayı kolaylaştırdı? Aynı koşulda başka biri aynı hatayı yapabilir mi? Formun altına bir uyarı ekleniyor: değerlendirmeyi sonucun ağırlığına göre değil, kararın verildiği andaki bilgiye göre yapın. İlk ay gelen formların yarısında «dikkatsizlik» kelimesi hâlâ geçiyor; ama artık hepsinin ardından bir koşul da yazılmış.

Gri alan

Kişi ve sistem yaklaşımı arasındaki çizgi her olayda kolayca çekilmez. Bazı davranışlar bilerek ve tekrar tekrar yapılır; bunları tamamen koşullarla açıklamak, hem adaletsiz hem de güvensiz olabilir. Öte yandan bir davranışın «bilerek» mi yoksa koşulların zorlamasıyla mı yapıldığını sonradan ayırt etmek zordur ve değerlendirenin kendisi sonuç yanlılığından etkilenebilir. Sistem yaklaşımının da bir riski vardır: her olayı belirsiz bir «sistem» kavramına bağlamak, somut bir önlemi ertelemenin ya da kimsenin bir şey değiştirmemesinin gerekçesi olabilir. Kanıt tarafında da sınırlar tartışmalı: sonuç yanlılığını gösteren deney tıpta ve uzmanlarla yapıldı ve başka sektörlere ne ölçüde taşındığı belirsiz; Reason'ın makalesi ise bir deney değil, bir görüş ve derleme yazısıdır. Bu yüzden iki yaklaşım birbirinin rakibi olarak değil, bir olaya sorulacak iki ayrı soru olarak kullanılmalıdır: bu kişi ne yaptı ve bu koşul başka birine aynı şeyi yaptırır mı?

Senin işinde

Bir hatayla, kendi hatanla ya da bir iş arkadaşının hatasıyla karşılaştığında ilk cümlen «dikkat etmedi» olmasın. Önce sor: o anda ne görüyordu, ne biliyordu ve hangi koşul hatayı kolaylaştırdı? Bir alarm listesi, bir kesinti, birbirine benzeyen iki etiket, bir zaman baskısı mı vardı? Sonra sor: aynı koşulda başka biri aynı hatayı yapar mıydı? Cevap evetse, önlemi kişiye değil o koşula yönelt. Uyarı afişi, yeniden eğitim ya da disiplin öneriyorsan, hatayı kışkırtan koşulun ortadan kalkıp kalkmadığını da yaz; kalkmıyorsa önlemin işe yaramayacağını bil. Bir olayı değerlendirirken sonucun ağırlığını bir kenara koy ve kararı, verildiği andaki bilgiyle değerlendir; aynı kestirmeyi yapıp şanslı çıkan birini de aynı soruyla ele al. Kendi hatanı fark ettiğinde onu saklamak yerine söyle; senin hatan, başka birinin yarın düşeceği tuzağın haritası olabilir. Yönetici olarak bir olay formu dolduruyorsan «neden» kutusuna bir kişi değil, bir koşul yazmayı dene; ama bilerek yapılan tehlikeli bir ihlali de koşullara gömmeden açıkça adlandır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bir hataya iki biçimde bakılabilir. Kişi yaklaşımı hatayı bireyin dikkatine ve özenine bağlar ve önlemi kişiye yöneltir; duygusal olarak tatmin edicidir ama az öğretir. Sistem yaklaşımı hatayı kişinin çalıştığı koşulların sonucu olarak görür; hatalar en iyi insanlarda da görülür ve tekrar eden kalıplara düşer, bu yüzden önlemin hedefi hatayı kışkırtan koşuldur. Bir olayın sonucu, ona yol açan kararı değerlendirmemizi bile değiştirebilir; karar, verildiği andaki bilgiyle değerlendirilmelidir. Sistem yaklaşımı sorumluluğu kaldırmaz: dürüst hata ile bilerek yapılan tehlikeli ihlal arasındaki çizgi açıkça çizilir.

Sonraki derse köprü

Ece alarmı görmüştü ama ayırt edememişti; Poyraz Ray'daki teknisyen ise ne yapacağını biliyordu ama kesintiden sonra bir adımı atlamıştı. İki hata aynı türden değil. M01-D02 niyetin doğru ama eylemin yanlış olduğu dalgınlığı, bir adımın unutulmasını ve niyetin kendisinin yanlış olduğu yanılgıyı birbirinden ayırıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Sistem yaklaşımı bir hatayı nasıl görür?

• A) Hatayı yapan kişinin özensizliğinin kanıtı olarak.
• B) Hiç olmaması gereken, istisnai bir olay olarak.
• C) Kişinin çalıştığı koşulların bir sonucu olarak; önlemi bu koşullara yönelterek.
• D) Kimsenin sorumlu tutulamayacağı bir durum olarak.

Cevap: C. Sistem yaklaşımı insanın hata yapabilir olduğunu kabul eder ve kişiyi değil, hatayı kışkırtan koşulları değiştirmeye çalışır. Sorumluluğu ortadan kaldırmaz.

Soru 2 · Senaryo

Bir kontrol odasında bir operatör, gece boyunca gelen üç yüzü aşkın alarmın arasında önemli bir alarmı kaçırıyor; alarm ötekilerle aynı renk ve sesle gelmiş. Son iki yılda başka operatörlerle iki benzer olay olmuş. En yerinde önlem hangisidir?

• A) Alarm listesinin düzenini, önemli alarmların ayırt edilmesini ve gereksiz alarmların azaltılmasını ele almak.
• B) Operatöre yazılı uyarı vermek.
• C) Bütün operatörlere aynı eğitimi tekrarlamak.
• D) Operatörü başka bir göreve almak.

Cevap: A. Farklı kişilerle tekrar eden aynı olay bir hata tuzağına işaret ediyor. Kişiye yönelik önlemler tuzağı yerinde bırakır.

Soru 3 · Tuzak

İki vinç operatörü aynı kestirmeyi yapıyor; birinde bir şey olmuyor, ötekinde bir konteyner hasar görüyor. Yönetim yalnız ikinciye disiplin işlemi başlatıyor. Bu değerlendirmedeki sorun nedir?

• A) Disiplin işlemi her zaman yanlıştır.
• B) Birinci operatör daha dikkatlidir.
• C) Kestirme hiçbir zaman sorun değildir.
• D) Karar aynıyken yalnız sonuca göre yargılanıyor; iki operatörün de kestirmeyi neden yaptığı sorulmalı.

Cevap: D. Sonuç yanlılığı, aynı kararın kötü bittiğinde daha kusurlu görünmesidir. Asıl soru, iki operatörü de kestirmeye yönelten koşuldur.

Soru 4 · Uygulama

Bir bakım teknisyeni, tam bir cıvatanın tork adımındayken telefonla çağrılıyor ve geri döndüğünde o adımı atlıyor. Hangi önlem hatanın koşuluna en doğrudan yönelir?

• A) Teknisyene yeniden eğitim vermek.
• B) Her cıvatanın tork uygulandıktan sonra işaretlenmesini sağlamak ve kritik adımlarda çağrıları ertelemek.
• C) Atölyeye bir uyarı afişi asmak.
• D) Teknisyene yazılı uyarı vermek.

Cevap: B. İşaretleme kaldığı yeri görünür kılar, çağrıyı ertelemek kesintiyi azaltır. Diğer önlemler kişinin belleğine seslenir ve kesintiyi yerinde bırakır.