Dalgınlık, unutkanlık, yanılgı

Açılış sahnesi

Eskişehir, Poyraz Ray'ın bakım atölyesi, cuma öğleden sonra. Şükrü Usta haftanın üç olay notunu Pınar Hanım'ın önüne koyuyor. Salı günü bir teknisyen bir dişli kutusuna yanlış yağı koymuş: iki yağ bidonu aynı boyda, aynı renkte, yan yana duruyor. Çarşamba günü bir başka teknisyen bir fren ünitesinin bakımını eksiksiz bitirmiş, kapağı kapatmış, ama kapağın emniyet pimini takmayı unutmuş. Perşembe günü ise atölyenin en yeni teknisyeni bir arıza belirtisini yanlış yorumlamış ve sağlam bir sensörü değiştirmiş; asıl arıza bir kablo bağlantısındaymış.

Atölye şefi üç olay için aynı önlemi önermiş: üç teknisyene de bakım prosedürü yeniden okutulacak. Pınar Hanım notları okuyunca başını kaldırıyor: «Bu üç hata aynı hata değil. Birinde teknisyen ne yapacağını biliyordu ama eli başka bidona gitti. Birinde son bir adımı unuttu. Birinde ise ne yapılacağına dair kararı yanlıştı. Prosedürü yeniden okumak bunlardan yalnız birine yarar.»

Bu derste ne olacak

Önce hataları niyete göre ayıracağız: niyet doğru ama eylem yanlış olduğunda dalgınlık, bir adım ya da niyet bellekten düştüğünde unutkanlık, niyetin ya da planın kendisi yanlış olduğunda yanılgı. Sonra unutkanlığın iki özel ve çok yaygın biçimini okuyacağız: işin asıl amacı tamamlandıktan sonraki bir adımın unutulması ve sonraya bırakılan bir niyetin unutulması. Bunların her birini açıklayan bir araştırmaya bakacağız. Ardından Poyraz Grup'un birkaç biriminde her hata türünün neden farklı bir önlem istediğini göreceğiz.

Kanıt ne diyor

Hata araştırmasında yaygın bir ayrım, hatayı kişinin niyetine göre sınıflandırır. Dalgınlıkta kişi doğru şeyi yapmak ister ama eylemi niyetinden sapar: yanlış düğmeye basar, yanlış bidonu alır. Unutkanlıkta bir adım ya da sonraya bırakılmış bir niyet bellekten düşer. Bu ikisi çoğu zaman alışkanlığa dönüşmüş, otomatik işlerde görülür ve deneyimli kişilerin başına daha sık gelebilir; çünkü deneyimli kişi işi dikkatini her adıma vermeden yapar. Yanılgıda ise eylem plana uygundur ama planın kendisi yanlıştır: durum yanlış yorumlanmış, yanlış kural seçilmiş ya da bilgi eksiktir. Kural ihlalleri bunlardan ayrı bir grup oluşturur ve bir sonraki derste ele alınır.

Sahada

Üç tür, üç önlem

Benzeyen isimler, ertelenen niyetler

Atölyenin yeni sorusu

Pınar Hanım'ın önerisiyle atölyenin olay formuna yeni bir soru ekleniyor: «Kişi o anda ne yapmak istiyordu?» Cevaba göre üç kutudan biri işaretleniyor: niyet doğru, eylem saptı; niyet doğru, adım unutuldu; niyet yanlıştı. Her kutunun yanında o tür için ilk bakılacak önlem yazıyor: yanlış eylemi zorlaştırmak, adımı görünür kılmak ya da bilgiyi ve doğrulamayı güçlendirmek. Şükrü Usta ilk başta formun uzadığını söylüyor. İki hafta sonra aynı soruyu kendisi soruyor.

Gri alan

Hata türleri kâğıt üzerinde ayrıdır, ama gerçek bir olayda sınırları bulanıklaşabilir. Bir adımın unutulması, kişinin o adımın gerekli olduğunu hiç bilmemesinden, yani bir yanılgıdan da kaynaklanabilir; bunu ayırt etmek için kişiye sormak gerekir ve kişinin sonradan hatırladığı niyeti her zaman güvenilir değildir. Ayrıca bir hata birden çok türün izini taşıyabilir: bir dalgınlık, yanlış yorumlanan bir göstergeyle birleştiğinde yanılgıya dönüşebilir. Kanıt tarafında da belirsizlik sürüyor: tamamlama sonrası hatayı açıklayan çalışma laboratuvarda yapıldı ve gerçek bir atölyedeki karmaşık işlere ne ölçüde taşındığı tartışmalıdır; ileriye dönük bellek araştırmasının iş yeri tarafı ise yazarın da belirttiği gibi henüz az incelenmiştir. Bir başka gerilim tasarımla ilgili: yanlış eylemi imkânsız kılan bir düzen dalgınlığı önler, ama işi yavaşlatabilir ya da çalışanları onu atlatmanın yollarını aramaya itebilir. Bu yüzden önlem, işi yapanlarla birlikte seçilmelidir.

Senin işinde

Bir hata yaptığında ya da bir hatayla karşılaştığında ilk soru niyetle ilgili olsun: o anda ne yapmak istiyordum, ya da o kişi ne yapmak istiyordu? Doğru şeyi yapmak istediysen ama elin başka yere gittiyse, bu bir dalgınlıktır; çaresi çoğu zaman yanlış eylemi zorlaştırmaktır: benzer şeyleri birbirinden ayırmak, renk, şekil ya da yer farkı yaratmak, yanlış olanı uymaz hâle getirmek. Bir adımı unuttuysan, o adımın işin neresinde durduğuna bak; asıl amaçtan sonra geliyorsa onu öne almanın ya da görünür kılmanın yolunu ara. Sonraya bırakılmış bir işi unutuyorsan, hatırlatmayı o işin yapılacağı ana ve yere bağla; vardiya başında söylenen bir niyete güvenme. Yanlış şeyi doğru sandıysan, bu bir yanılgıdır; bilgiyi tamamla ve kritik kararlarda bir doğrulama adımı ekle. Ekip yönetiyorsan bir hataya eğitimle cevap vermeden önce türünü sor; dalgınlığa ve unutkanlığa karşı eğitim çoğu zaman işe yaramaz. Deneyimli insanların da bu hataları yapabileceğini kabul et ve onları utandırma.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hatalar niyete göre ayrılır. Dalgınlıkta niyet doğrudur ama eylem sapar; unutkanlıkta bir adım ya da sonraya bırakılmış bir niyet bellekten düşer; yanılgıda ise planın kendisi yanlıştır. İlk ikisi otomatik işlerde görülür ve deneyimli kişilerin de başına gelir; işin asıl amacından sonraki bir adım, zihin meşgulken sistematik olarak unutulur ve sonraya bırakılan niyetler kesintiyle kaybolur. Her tür farklı bir önlem ister: dalgınlığa karşı yanlış eylemi zorlaştıran tasarım, unutkanlığa karşı adımı görünür kılmak ya da öne almak, yanılgıya karşı bilgiyi ve doğrulamayı güçlendirmek. Bir hatanın türünü bulmanın ilk yolu, kişiye ne yapmak istediğini sormaktır.

Sonraki derse köprü

Şükrü Usta'nın atölyesindeki üç teknisyen de doğru olanı yapmak istemişti. Ama aynı atölyede bazı teknisyenler tork anahtarını bir süredir kullanmıyor; ellerinin yeterince iyi ayar yaptığını düşünüyorlar ve bugüne kadar bir sorun çıkmadı. M01-D03 bir kuralın bilerek esnetilmesini hatadan ayırıyor ve böyle bir sapmanın zamanla nasıl olağan hâle geldiğini anlatıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Yanılgı hangisidir?

• A) Kişinin doğru düğmeye basmak isterken yanlış düğmeye basması.
• B) Kişinin bakımı bitirdikten sonra son bir adımı unutması.
• C) Kişinin sonraya bıraktığı bir kontrolü unutması.
• D) Kişinin bir arıza belirtisini yanlış yorumlayıp plana uygun ama yanlış bir onarım yapması.

Cevap: D. Yanılgıda eylem plana uygundur ama planın kendisi yanlıştır. A dalgınlık, B ve C unutkanlıktır.

Soru 2 · Senaryo

Bir teknisyen bakımı eksiksiz bitirip kapağı kapatıyor ama kapağın emniyet pimini takmayı unutuyor; pim, kapak kapandıktan sonraki son adım. Hangi değişiklik bu hatayı en güvenilir biçimde önler?

• A) Teknisyene prosedürü yeniden okutmak.
• B) Adımların sırasını değiştirip pimi kapak kapanmadan önce, görünür biçimde taktırmak ve pim takılmadan kapağın tam oturmamasını sağlamak.
• C) Teknisyene yazılı uyarı vermek.
• D) Atölyeye «pimi unutma» yazan bir afiş asmak.

Cevap: B. Bu bir tamamlama sonrası hatadır ve zihin meşgulken sistematik olarak ortaya çıkar. Adımı asıl amacın önüne almak onu unutulacak bir adım olmaktan çıkarır.

Soru 3 · Tuzak

Bir atölye şefi «en deneyimli ustamız asla dalgınlık yapmaz» diyor. Bu görüşün sorunu nedir?

• A) Dalgınlık otomatik hâle gelmiş işlerde görülür; deneyimli kişi işi her adıma dikkat vermeden yaptığı için bu hataya özellikle açık olabilir.
• B) Deneyimli kişiler hiç hata yapmaz.
• C) Dalgınlık yalnız yeni çalışanlarda olur.
• D) Dalgınlık bir eğitim eksikliğidir.

Cevap: A. Dalgınlık bilgi eksikliğinden değil, otomatik eylemin niyetten sapmasından doğar; deneyim bu hatayı ortadan kaldırmaz.

Soru 4 · Uygulama

Bir operatöre vardiya başında «saat beşte vanayı kontrol et» deniyor; saat dört buçukta başlayan bir arıza yüzünden kontrol unutuluyor. Bu durumda neyi değiştirmek en çok işe yarar?

• A) Operatörü daha dikkatli olması için uyarmak.
• B) Kontrolü bir sonraki vardiyaya bırakmak.
• C) Görevi ekranda saatli bir hatırlatma olarak vermek ve görev tamamlanana kadar hatırlatmayı görünür tutmak.
• D) Görevi vardiya başında iki kez söylemek.

Cevap: C. Sonraya bırakılan bir niyet kesintiyle kolayca kaybolur. Hatırlatmanın, hatırlanması gereken anda ve yerde görünür olması gerekir.