Kural sapması

Açılış sahnesi

Pazartesi sabahı, Eskişehir'deki raylı sistem atölyesi. Pınar Hanım bir boji bağlantısının bakımını izliyor. Teknisyen cıvataları sıkıyor, sonra bir sonraki cıvataya geçiyor. Tork anahtarı yok. Pınar Hanım soruyor; teknisyen gülümsüyor: «Yıllardır böyle yapıyoruz, el ayarımız oturdu. Anahtar ön dolapta, atölyenin öbür ucunda ve bazen kalibrasyonda oluyor. Bugüne kadar bir cıvata gevşemedi.»

Şükrü Usta yanlarına geliyor. Kendisi de bazen anahtarı kullanmadığını kabul ediyor; ama bir şeyi de ekliyor: atölyeye geçen yıl gelen iki genç teknisyen anahtarı hiç kullanmayı öğrenmemiş, çünkü ilk günden ustalarını anahtarsız çalışırken görmüşler. Pınar Hanım not defterine bir cümle yazıyor: «Kimse kuralı unutmamış. Herkes kuralı biliyor ve hiç kimse uygulamıyor.»

Bu derste ne olacak

Önce bir kuralı bilerek esnetmeyi, yani kural sapmasını, önceki derste ayırdığımız hatalardan ayıracağız: dalgınlıkta, unutkanlıkta ve yanılgıda kişi doğru olanı yaptığını sanır; sapmada ise kuralın farkındadır ve onu bilerek uygulamaz. Sonra hasta güvenliği alanından bir makalenin, tekrarlanan sapmaların bir ekipte nasıl kabul görmeye başladığını ve bunun arkasındaki gerekçeleri nasıl sıraladığını okuyacağız. Ardından Poyraz Grup'ta bu gerekçelerin her birinin bir örneğini bulacağız ve sapmanın hem bir risk hem de bir sinyal olduğunu göreceğiz.

Kanıt ne diyor

Kural sapması bir hata türü değildir; ama güvenliği en az hata kadar ilgilendirir. Sapmada kişi neyin gerektiğini bilir ve bilerek başka türlü yapar. Arkasında genellikle bir kötülük isteği değil, işi daha hızlı, daha kolay ya da kendi gözünde daha iyi yapma isteğidir. Sapma tekrarlandıkça ve bir sonuç doğurmadıkça, bir ekipte «bizim burada yapış biçimimiz» hâline gelebilir.

Sahada

Gerekçeler

Yeni gelen ve yukarı çıkan bilgi

Sapmanın söylediği

Pınar Hanım atölye, liman ve kontrol odasındaki sapmaları bir tabloda topluyor ve her biri için iki soru soruyor: bu sapma hangi engeli aşıyor, ve kuralın kendisi doğru mu? Üç sapmanın üçünde de kural doğru: cıvatanın torku, rüzgâr sınırı ve alarmın kaydı gerçek riskleri karşılıyor. Ama üçünde de kuralı uygulamak gereğinden zordu. Tabloya bir sütun daha ekleniyor: kuralı uygulamayı kolaylaştıran değişiklik. Pınar Hanım tablonun altına bir not düşüyor: kural yanlış olduğunda da çalışanların sapmak yerine kuralın değiştirilmesini önerebileceği bir yol açık olmalı.

Gri alan

Kural sapmalarını değerlendirmek kolay değildir. Bazı sapmalar gerçekten işi daha iyi ve daha güvenli yapar; deneyimli bir çalışanın kuralın öngörmediği bir durumda kuraldan ayrılması, bazen kazayı önleyen davranış olur. Hangi sapmanın bir uzmanlık, hangisinin bir risk olduğunu önceden ayırmak çoğu zaman tartışmalıdır ve sonuç bilindikten sonra yapılan değerlendirme, sonuç yanlılığından etkilenebilir. Ayrıca kuralların bir kısmı gerçekten sahadan kopuk yazılmıştır; bunlara sıkı uyum beklemek işi durdurabilir ve çalışanları kuraldan uzaklaştırabilir. Öte yandan her sapmayı bir sinyal olarak görmek, gerçekten tehlikeli bir davranışı hoş görmenin gerekçesi hâline gelebilir; adil bir kültür, dürüst bir sapmayı bilerek ve tekrar tekrar yapılan pervasız bir davranıştan ayırmayı gerektirir. Kanıt tarafında belirsizlik sürüyor: olağanlaşma üzerine yazılanların önemli bir kısmı vaka çözümlemelerine dayanır ve sağlık alanından gelir; başka işlerde ne ölçüde aynı biçimde işlediği ayrıca sınanmalıdır.

Senin işinde

İşinde «aslında böyle yapılmaması gerekiyor ama herkes böyle yapıyor» dediğin bir uygulama var mı? Varsa, onu bir utanç ya da bir sır olarak değil, incelenmesi gereken bir konu olarak gör. Önce sor: bu sapma hangi engeli aşıyor? Uzaktaki bir araç, uzun bir onay, sık arıza veren bir sistem, bir zaman baskısı mı? Sonra sor: kuralın kendisi doğru mu ve neyi koruyor? Kural doğruysa, onu uygulamayı kolaylaştıracak değişikliği öner: aracı yakına getirmek, bilgiyi görünür kılmak, onayı hızlandırmak. Kural yanlışsa ya da işe uymuyorsa, sapmak yerine kuralın değiştirilmesini iste; bunu yazılı yap. Ekibine yeni biri katıldığında ona yalnız kuralı değil, kuralın nedenini de göster ve kendi davranışınla öğret; yeni gelen, ekibin sapmalarını olağan davranış olarak öğrenir. Bir iş arkadaşının sapmasına tanık olduğunda konuşmaktan çekinme; suçlamadan, nedenini sorarak başla. Yönetici olarak sana gelen bir sapma bildirimini yumuşatıp yukarı taşıma; bilginin olduğu gibi ulaşması, bir sonraki olayı önleyebilir.

Kendin dene

Aklında kalsın

Kural sapması bir hata değildir: kişi kuralı bilir ve bilerek uygulamaz. Sapmaların arkasında genellikle kötülük değil, gerekçeler vardır: kural verimsiz ya da sahadan kopuk görülür, bilgi eksiktir, teknoloji alışkanlıkları bozar, sapma işin iyiliği için yapılır, «kural bana uymaz» düşünülür. Tekrarlanan ve bir sonuç doğurmayan sapma zamanla olağanlaşır; yeni gelenler onu işin yapılış biçimi olarak öğrenir, tanıklar konuşmaz, bulgular yukarı çıkarken yumuşatılır. Çare yalnız yeni bir kural ya da daha sıkı denetim değildir: sapmanın aştığı engeli kaldırmak, kuralın nedenini göstermek ve yanlış bir kuralın değiştirilmesi için bir yol açmaktır.

Sonraki derse köprü

Atölyede uzaktaki tork anahtarı, limanda kabinde görünmeyen rüzgâr değeri, kontrol odasında aylarca arızalı kalan sensör; üç sapmanın arkasında da işi zorlaştıran bir düzen vardı. Kanun da işverenden işyerini, ekipmanı ve çalışma yöntemini insana uygun seçmesini ister. M01-D04 bu ilkeyi ve hatayı davet eden tasarımı tanımayı anlatıyor.

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Kural sapmasını önceki dersteki hatalardan ayıran nedir?

• A) Sapmanın her zaman bir kazayla sonuçlanması.
• B) Kişinin kuralı bilmesi ve onu bilerek uygulamaması.
• C) Sapmanın yalnız yeni çalışanlarda görülmesi.
• D) Sapmanın her zaman kötü niyetle yapılması.

Cevap: B. Dalgınlıkta, unutkanlıkta ve yanılgıda kişi doğru olanı yaptığını sanır; sapmada ise kuralın farkındadır. Sapma çoğu zaman kötü niyetle değil, bir gerekçeyle yapılır.

Soru 2 · Senaryo

Bir atölyede teknisyenler tork anahtarını kullanmıyor; anahtar atölyenin öbür ucunda ve bazen kalibrasyonda. Bugüne kadar bir cıvata gevşememiş. En yerinde ilk adım hangisidir?

• A) Kuralı bir duyuruyla yeniden hatırlatmak.
• B) Anahtarı kullanmayan teknisyenlere disiplin işlemi başlatmak.
• C) Her bakım hücresine bir anahtar koyup yedek ayırarak engeli kaldırmak ve elle sıkılan cıvataları ölçerek kuralın nedenini göstermek.
• D) Sorun çıkmadığı için uygulamayı kabul etmek.

Cevap: C. Sapmanın arkasındaki engel kaldırılmadan duyuru ya da disiplin onu bir süre bastırır ama yok etmez. Ölçüm, «el ayarı» gerekçesini somut bir veriyle sınar.

Soru 3 · Tuzak

Bir yönetici «bu uygulama yıllardır yapılıyor ve hiç kaza olmadı, demek ki güvenli» diyor. Bu düşüncenin sorunu nedir?

• A) Sapmanın olağanlaşması tam bu düşünceyle işler; her sorunsuz tekrar sapmayı daha olağan gösterir ama riski ölçmez.
• B) Hiçbir sorun yoktur.
• C) Uygulama mutlaka yasaktır.
• D) Kaza olmaması hiçbir şey ifade etmez.

Cevap: A. Bir sonucun gerçekleşmemiş olması riskin olmadığını göstermez. Olağanlaşma, sorunsuz geçen her tekrarla güçlenir.

Soru 4 · Uygulama

Bir vardiya amirinin yazdığı ve aylardır süren bir alarm susturma uygulamasını anlatan rapor, üretim müdürünün masasında «bazı vardiyalarda onay süreci aksamıştır» cümlesine dönüşüyor. Bu durumda en yerinde davranış hangisidir?

• A) Raporun yumuşatılmış hâlini kabul etmek.
• B) Konuyu kapatmak, çünkü alarm artık çalışıyor.
• C) Vardiya amirini abartmakla suçlamak.
• D) Raporun ilk hâlinin üst yönetime olduğu gibi ulaşmasını sağlamak ve uygulamanın süresini ve sonucunu açıkça yazmak.

Cevap: D. Sistem sorunlarına dair bulguların yukarı çıkarken yumuşatılması sapmanın olağanlaşmasının yollarından biridir. Bilgi olduğu gibi ulaşmadıkça önlem de alınmaz.