Hastalık ve hasta: iki gündem

Açılış sahnesi

Genel cerrahi servisi, perşembe, öğle vizitesi. Dr. Levent Bey yatak başında dosyayı çeviriyor: yetmiş iki yaşındaki emekli tarih öğretmeni Kemal Bey'in safra kesesi iki gün önce alınmış. Ateş yok, yara temiz, dren çekilmiş, kan değerleri düzgün. «Her şey yolunda, yarın sabah taburcu ediyoruz» diyor ve bir sonraki yatağa yürüyor. Kemal Bey başını sallıyor, teşekkür ediyor.

Akşam ilaç saatinde sorumlu hemşire Gülay Hanım odaya girdiğinde Kemal Bey'i pencerenin önünde, terlikleri ayağında buluyor. Konuşma uzuyor. Kemal Bey eşini geçen kış kaybetmiş; üçüncü katta, asansörsüz bir binada tek başına oturuyor. Kızı Almanya'da. Kedisini alt kattaki komşuya bırakmış, komşu da yarın köye gidiyor. «Doktor bey yarın çıkıyorsun dedi,» diyor, «sevindim tabii. Ama o merdivenleri nasıl çıkacağım, yemeği kim yapacak, onu sormaya utandım.»

Aynı gün, aynı hastayla iki konuşma oldu. Birinde bir ameliyatın seyri konuşuldu, ötekinde bir adamın önümüzdeki iki haftası. İkisi de doğruydu; yalnız biri dosyaya girdi.

Bu derste ne olacak

Bir hasta hekime çoğu zaman tek bir şikâyetle gelir, ama o şikâyetin içinde iki ayrı şey taşır: bedeninde ölçülebilen bir bozukluk ve o bozukluğun hayatında açtığı yer. Bu ders önce tıp literatürünün bu iki şeye neden ayrı adlar verdiğine bakıyor ve hekimliğin neden yalnız birini konuşmaya meyilli olduğunu tartışıyor. Ardından hasta merkezlilik kavramının ne anlama geldiğini ve bir aile hekimliği kohortunda ne ölçüldüğünü göreceğiz. Son bölümde iki gündemin bir görüşmede nasıl birlikte toplanabileceğini, farklı kliniklerden örneklerle izleyeceğiz.

Kanıt ne diyor

Leon Eisenberg 1977'de kısa bir makalede bir ayrımı adlandırdı: hastalar «illness» yaşar, hekimler «disease» teşhis eder ve tedavi eder. Disease, organ ve sistemlerin yapısında ya da işlevindeki bozukluktur. Illness ise kişinin varoluşunda ve üstlendiği rollerde yaşadığı kopukluktur. Türkçede iki kelimenin ikisine de «hastalık» diyoruz; bu derste ikincisine hastalık deneyimi diyeceğiz.

Aynı yıl George Engel, Science dergisinde biyomedikal modelin hastalığı ölçülebilir biyolojik sapmalara indirgediğini ve bunun klinik pratiğe dar geldiğini savundu. Önerisi, hastanın psikolojik ve toplumsal durumunu da modelin içine alan biyopsikososyal yaklaşımdı. Engel bu yaklaşımın hastalığı psikolojik saydığını söylemiyordu; bozukluğun nasıl yaşandığının, ne zaman fark edildiğinin ve nasıl seyrettiğinin de klinik bilgi olduğunu söylüyordu.

Bu iki fikir yirmi yıl içinde «hasta merkezlilik» başlığı altında toplandı. Ama başlık bulanıktı. Nicola Mead ve Peter Bower 2000'de bu kavramı tanımlayan ve ölçen literatürü taradı.

Kavram bir şeyi değiştiriyor mu? Bu soruya en sık başvurulan cevaplardan biri, aynı yıl Kanada'da aile hekimliğinde yapılan bir kohorttan geliyor.

Sahada

İki öykü, tek görüşme

Kemal Bey'in vizitesinde konuşulmayan şey ameliyatla ilgisiz değildi. Merdiven, yalnızlık ve yemek, taburculuktan sonraki iki haftayı belirleyecekti: yarayı kim kontrol edecek, ağrı kesici düzenli alınacak mı, bir ateş olursa kime haber verilecek? Biyomedikal öykü «yarın taburcu» diyordu; hastalık deneyimi ise «yarın nasıl?» diye soruyordu. Aşağıdaki durumlarda iki öykünün birbirine nerede değdiğini görüyoruz.

Ortak zemin

Stewart ve arkadaşlarının kohortunda en ilginç bulgu sonuçla doğrudan ilişkili çıkan şeyin ne olduğu. Ses kaydında puanlanan davranış, hastanın ortak zemin algısını öngörüyordu; iki ay sonraki toparlanma ve daha az tetkik ise bu algıyla birlikte gidiyordu. Yani hekimin bir kontrol listesindeki maddeleri yerine getirmesi tek başına yetmiyor gibi görünüyor; önemli olan hastanın odadan «anlaşıldım ve bir planda anlaştık» duygusuyla çıkması. Bu bir gözlemsel çalışmadır ve sağlıklı ya da iyimser hastanın her şeyi daha olumlu algılaması gibi açıklamaları tamamen dışlayamaz. Ama hekime somut bir şey söyler: görüşmenin sonunda hastanın planı nasıl anladığını bilmiyorsan, ortak zemin olup olmadığını da bilmiyorsun.

İki gündemi aynı görüşmede toplamak

İki öyküyü toplamak için uzun bir psikososyal görüşme gerekmez. Çoğu zaman biyomedikal öykünün sonuna eklenen tek bir soru yeter: «Bu durum en çok neyinizi etkiliyor?» ya da «Yarın eve döndüğünüzde sizi en çok ne zorlayacak?» Bu soruların amacı hastanın hayatını bütünüyle dinlemek değil, planın hangi noktada hastanın hayatına çarpacağını önceden görmektir. Kemal Bey'e vizitte sorulacak tek bir soru, taburculuk tarihini değiştirmeyebilirdi; ama evde kimin yara kontrolü yapacağını, bir ateşte kime haber verileceğini ve bir sosyal hizmet görüşmesinin gerekip gerekmediğini o gün konuşmayı mümkün kılardı. Hastanın kendi açıklamasını, korkusunu ve beklentisini sistemli biçimde almak M04'ün konusu; bu derste yalnız iki öykünün varlığını ve birbirine değdiği yeri görmek yeterli.

Gri alan

Hasta merkezlilik literatürünün kendisi bu kavramın neyi kapsadığı konusunda anlaşmış değil; Mead ve Bower'ın taraması da tanım ve ölçüm konusundaki belirsizliği bulgu olarak raporluyor. Hastanın kendi bildirimiyle ölçülen hasta merkezlilik, memnuniyetle iç içe geçebiliyor; ses kaydıyla gözlenen davranış ise hastanın yaşadığını tam yakalamayabiliyor. Stewart ve arkadaşlarının kohortu nedenselliği değil birlikteliği gösteriyor; çalışma Kanada'da, sürekliliği olan bir aile hekimliği sisteminde yapıldı ve aynı ilişkinin Türkiye'de yoğun bir poliklinikte ya da acilde aynı büyüklükte çıkacağı belli değil. Sınır da tartışmalı: her hasta hayatının ayrıntısını hekimiyle konuşmak istemez ve bazı hastalar için hekimin «yalnız tıbbi» kalması bir saygı biçimidir. Hangi görüşmede ne kadar derine inileceğine dair bir kural yok; hastanın verdiği ipucuyla ve görüşmenin amacıyla tartılan bir karar var. Belirsizlik bu kararı hekime bırakıyor, ama sorunun hiç sorulmamasını haklı çıkarmıyor.

Senin işinde

Vizitte, poliklinikte ya da acilde bir hastanın biyomedikal öyküsünü bitirdiğinde, planı söylemeden önce bir an dur ve kendine sor: bu planın bu hastanın hayatında çarpacağı ilk yer neresi? Taburculukta bu, evdeki merdiven ya da yalnızlık olabilir. Kronik bir hastalıkta iş, okul ya da para. Bir ilaçta yan etkinin hastanın mesleğine dokunduğu yer. Cevabı bilmiyorsan, planı söylemeden önce tek bir soru sor ve cevabı kayda geçir. Vizitte dosya sunan intörn ve asistan için de aynısı geçerli: biyomedikal kısmın ardından hastanın hayatından bir cümle eklemek bir alışkanlık olabilir. «Kemal Bey yalnız yaşıyor, üçüncü katta, asansör yok.» Bu cümle bir sonraki hekimin kararını değiştirebilir. Hemşireden ya da hasta yakınından gelen bir bilgiyi de aynı ciddiyetle not et; hastanın gündemi bazen hekime değil, akşam ilaç saatinde gelen kişiye açılır.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hasta hekime iki öyküyle gelir: organ ve sistemdeki ölçülebilir bozukluk ve o bozukluğun hayatında açtığı yer. Eisenberg 1977'de bunları disease ve illness diye ayırdı ve ölçülebilir bir bozukluk bulunamadığı için hastalık deneyimini yok saymanın hekimin sorumluluğunu eksik bırakacağını yazdı. Engel aynı yıl biyopsikososyal modeli önerdi; bu model bozukluğu psikolojiye taşımıyor, nasıl yaşandığını klinik bilgiye katıyor. Mead ve Bower hasta merkezliliği beş boyutlu ve hâlâ tanımı tartışmalı bir kavram olarak tarif etti. Stewart ve arkadaşlarının aile hekimliği kohortunda hastanın ortak zemin algısı daha iyi toparlanma ve daha az tetkik ve sevkle ilişkiliydi. İki gündemi toplamak için çoğu zaman tek bir soru yeter: bu plan hastanın hayatında nereye çarpacak?

Sonraki derse köprü

Kemal Bey'in vizitesinde eksik olan bir bilgi değil, bir adımdı: görüşmenin bir yerinde hastanın gündeminin sorulacağı bir an yoktu. M01-D03 «Görüşmenin haritası» bu adımların yerini gösteriyor: bir görüşme hangi aşamalardan oluşur, hangi görevler baştan sona sürer ve hastanın gündemi bu haritada nereye düşer?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Eisenberg'in 1977'deki ayrımına göre aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

• A) Hastalık deneyimi, ölçülebilir bir bozukluk yoksa klinik açıdan önemsizdir.
• B) Hekimler organ ve sistem bozukluğunu teşhis eder; hastalar ise bozukluğun varoluşlarında ve rollerinde yarattığı kopukluğu yaşar.
• C) İki kavram aynı şeyi anlatır; ayrım yalnız dildedir.
• D) Hastalık deneyimi yalnız psikiyatrik bozukluklar için geçerlidir.

Cevap: B. Eisenberg disease'i organ ve sistemlerin yapı ya da işlev bozukluğu, illness'ı kişinin yaşadığı kopukluk olarak tanımlar. Ölçülebilir bozukluk yokken hastalık deneyimini yok saymayı hekimin sorumluluğunu eksik bırakmak olarak görür.

Soru 2 · Tuzak

Biyopsikososyal model için hangisi en doğru ifadedir?

• A) Bir hastalığın nedeninin psikolojik ya da toplumsal olduğunu varsayar.
• B) Tıbbi tetkikleri gereksiz sayar.
• C) Hastalığın biyolojik boyutuyla birlikte nasıl yaşandığını, ne zaman fark edildiğini ve nasıl seyrettiğini de klinik bilgi olarak ele alır.
• D) Yalnız aile hekimliğinde uygulanabilir.

Cevap: C. Engel'in önerisi biyomedikal bilgiyi reddetmez, onu genişletir. Bozukluk gerçektir; model, o bozukluğun kişinin hayatı ve toplumsal bağlamıyla etkileşimini de klinik karara katar. Nedeni psikolojiye taşımak modelin sık yapılan yanlış okumasıdır.

Soru 3 · Senaryo

Taburculuk vizitesinde tıbbi açıdan hazır görünen yaşlı bir hastanın evde yalnız yaşadığını öğreniyorsun. Hangisi iki gündemi birlikte gözeten adımdır?

• A) Tıbbi kriterler karşılandığı için başka bir şey sormadan taburculuğu onaylamak.
• B) Taburculuğu tıbbi gerekçe olmadan bir hafta ertelemek.
• C) Konuyu tamamen hemşireye bırakmak ve karara katmamak.
• D) Evde onu en çok neyin zorlayacağını sorup yara bakımı, ağrı ve acil durumda kime haber verileceğini planın içine almak.

Cevap: D. Hastanın gündemini sormak taburculuk tarihini değiştirmeyebilir, ama planın evde uygulanabilir olmasını sağlar. Hiç sormamak bilgiyi karardan dışarıda bırakır; tıbbi gerekçesiz ertelemek ya da konuyu tamamen başkasına bırakmak da sorunu çözmez.

Soru 4 · Uygulama

Stewart ve arkadaşlarının 2000 tarihli kohortunda sonuçlarla en açık ilişkili çıkan şey hangisiydi?

• A) Hastanın, hekimle ortak zemin bulduğunu algılaması.
• B) Muayenenin süresi.
• C) Hekimin kıdemi.
• D) İstenen tetkik sayısının fazla olması.

Cevap: A. Ses kaydındaki hasta merkezli iletişim hastanın ortak zemin algısını öngörüyordu; daha iyi toparlanma, daha iyi duygusal sağlık ve daha az tetkik ve sevk ise bu algıyla ilişkiliydi. Çalışma gözlemseldir ve nedensellik göstermez.