Görüşmenin haritası

Açılış sahnesi

Gökçedere'nin üçüncü katındaki küçük eğitim odası, cuma öğleden sonra. Masada bir dizüstü bilgisayar, yanında hastanın yazılı onam formu. Zeynep'in dahiliye polikliniğinde tek başına yaptığı ilk görüşmenin ses kaydı açılıyor: on iki dakika, elli üç yaşında bir belediye otobüsü şoförü, iki haftadır süren yorgunluk.

Kayıt «Buyurun, şikâyetiniz ne?» diye başlıyor. Kırkıncı saniyede Zeynep sorulara geçmiş: kilo kaybı var mı, gece terlemesi var mı, idrar sıklığı var mı. Sorular doğru sorular; hepsi kitapta yazanlar. Muayene sessiz geçiyor. Sonra tetkik listesi okunuyor, bir sonraki randevu veriliyor. Kayıt bitmeden hastanın sesi bir kez daha duyuluyor, kapının yanından: «Hocam, bir de şu var, geceleri nefesim kesiliyor gibi oluyor, eşim söylüyor.»

Dr. Murat Bey kaydı durduruyor, tahtaya yedi kutu çiziyor ve Zeynep'e kalemi uzatıyor. «Görüşmende hangi kutular var, hangileri boş, bir bakalım.»

Bu derste ne olacak

Bir görüşmenin içeriği, yani hangi soruların sorulacağı, tıp eğitiminde uzun zamandır öğretiliyor: şikâyet, öykü, sistem sorgusu, özgeçmiş, soygeçmiş. Görüşmenin nasıl yürütüleceği ise çoğu zaman kendiliğinden öğrenilecek bir şey sayıldı. Bu ders iki yaygın haritayı tanıtıyor: Calgary-Cambridge rehberini ve Kalamazoo uzlaşı bildirgesini. Ardından bu haritaların neye yaradığını ve neyi kanıtlamadığını, iletişim müdahalelerini sınayan randomize çalışmalar üzerinden tartışacağız. Son bölümde haritayı farklı görüşme türlerine, kısa bir acil görüşmesine, bir ev ziyaretine ve bir telefon görüşmesine uygulayacağız.

Kanıt ne diyor

Suzanne Kurtz ve Jonathan Silverman 1996'da iletişim becerisi eğitiminin dağınık olduğunu, öğrencinin becerileri tek tek keşfettiğini ama onları bir bütün içinde yerleştiremediğini yazdı. Önerileri bir gözlem rehberiydi.

Rehberin güncel hâli görüşmeyi beş aşamaya böler: görüşmeyi başlatmak, bilgi toplamak, fizik muayene, açıklama ve planlama, görüşmeyi kapatmak. Bunların yanında görüşme boyunca süren iki görev vardır: görüşmeye yapı kazandırmak ve ilişki kurmak. Bu iki görev bir aşamada yapılıp bitmez; hastanın kapıdan girdiği andan çıktığı ana kadar sürer.

Üç yıl sonra, 1999'da Kalamazoo'da bir konferansta Kuzey Amerika'daki tıp eğitimi kuruluşlarından yirmi bir temsilci, kullanılmakta olan beş ayrı görüşme modelinin ortak noktalarını aradı.

İki harita aynı şeyi farklı kesitlerle anlatıyor: Calgary-Cambridge muayeneyi ayrı bir aşama sayıyor ve ilişkiyi sürekli bir görev olarak dışarıda tutuyor; Kalamazoo ise hastanın bakış açısını ve uzlaşmayı ayrı görevler olarak öne çıkarıyor. Asıl soru, böyle bir yapının öğretilmesinin hekimin davranışını değiştirip değiştirmediği.

Sahada

Haritanın kutuları

Zeynep'in kaydı tahtaya yerleştirildiğinde tablo netleşiyor. Bilgi toplama kutusu dolu, hatta kalabalık; fizik muayene yapılmış; plan söylenmiş. Ama görüşmeyi başlatma kutusunda yalnız bir cümle var ve hastanın gelme nedenlerinin hepsi sorulmamış. Hastanın kendi düşüncesine ayrılmış bir an yok. Görüşmeyi kapatma kutusu boş: planın anlaşılıp anlaşılmadığı sorulmamış, başka bir şey olup olmadığı sorulmamış. Nefes kesilmesi bu yüzden kapı eşiğinde çıktı; harita onun nereden kaçtığını gösteriyor.

Harita bir sıralama değil, bir kontrol aracıdır. Bir görüşmede aşamalar iç içe geçebilir, geri dönülebilir, bazıları birkaç saniyeye inebilir. Haritanın işi, bir aşamanın tamamen boş kaldığını fark ettirmektir. Aşağıdaki durumlar haritanın farklı görüşmelerde nasıl katlandığını gösteriyor.

Haritanın neyi göstermediği

Haritaların kendisi bir uzlaşının ürünüdür. Calgary-Cambridge becerilerin araştırma dayanağını gösterir ama rehberin bütünüyle izlenmesinin hasta sonuçlarını iyileştirdiğini sınamaz; Kalamazoo bildirgesi de beş modelin ortak paydasını çıkarır, görevlerin her birinin sonuca katkısını ölçmez. Rao ve arkadaşlarının derlemesi ise iletişim eğitiminin hekimin görüşmedeki davranışını değiştirdiğini gösteriyor, ama sonucu davranıştır, hasta sağlığı değil. M01-D01'de gördüğümüz bulgularla birlikte okunduğunda tablo şöyle: iletişim davranışı eğitimle değişiyor, iletişimin kalitesi uyum ve bazı klinik sonuçlarla ilişkili, randomize çalışmalarda sonuca yansıyan etki küçük kalsa da istatistiksel olarak anlamlı. Harita bu zincirin ilk halkasında, davranışı görünür ve öğretilebilir kılmakta işe yarar.

Rao ve arkadaşlarının bir ayrıntısı daha öğretici. Hekim müdahalelerinin çoğu bilgi vermekle yetinmiyor; uygulama yaptırıyor ve geri bildirim veriyordu. Haritanın tahtaya çizilmesi yetmez; Zeynep'in kaydı gibi gerçek bir görüşmenin üzerine konduğunda iş görür.

Gri alan

Bu haritaların ne kadar «doğru» olduğu konusunda kanıt sınırlı. İkisi de uzman uzlaşısıyla kuruldu ve tek tek becerilerin araştırma dayanağını göstermeye çalışıyor; ama haritanın bütünüyle izlenmesinin hasta sonuçlarını iyileştirdiğini doğrudan sınayan çalışma yok. Rao ve arkadaşlarının derlemesindeki müdahaleler birbirinden çok farklıydı ve hangi bileşenin, örneğin bilgi vermenin mi geri bildirimin mi, davranışı değiştirdiği tam ayrıştırılamadı. Derleme yalnız İngilizce yayınları aldı ve çalışmaların çoğu Kuzey Amerika ve Avrupa polikliniklerinde yapıldı. Bir başka açık tartışma da ölçümle ilgili: bir kontrol listesiyle puanlanan görüşme, listedeki maddeleri yerine getiren ama hastayla gerçekten temas kurmayan bir hekime yüksek puan verebilir. Bu yüzden bazı eğitimciler maddeli listeler yerine genel değerlendirmeyi öneriyor; tartışma sürüyor. Bu belirsizlik haritayı değersiz kılmıyor, onu bir kural değil bir ayna olarak kullanmayı gerektiriyor.

Senin işinde

Görüşmelerinin hangi kutularının dolu, hangilerinin boş kaldığını çoğu zaman bilmezsin, çünkü görüşmeyi içeriden yaşarsın. Haritanın ilk faydası dışarıdan bir bakış vermesidir. Bir sonraki poliklinik ya da nöbet gününün sonunda bir görüşmeyi seç ve yedi kutuyu kâğıda çiz: ilişki, açılış, bilgi toplama, hastanın bakış açısı, bilgi paylaşma, uzlaşma, kapanış. Hangisinin boş kaldığını işaretle. Çoğu hekimde boş kalan kutu her görüşmede aynıdır; bazıları açılışı atlar, bazıları kapanışı, bazıları hastanın bakış açısını. Seninki hangisiyse, bir hafta yalnız o kutuya dikkat et. Kısa görüşmelerde kutuları küçült ama silme; tek bir cümle bile bir aşamanın yaşandığını gösterir. Eğiticiysen, öğrencinin görüşmesini haritaya yerleştirmek «iletişimin iyi değil» demekten çok daha işe yarar bir geri bildirimdir: hangi kutunun boş olduğunu gösterir ve öğrenciye bir sonraki görüşmede neye bakacağını söyler. Kayıt kullanacaksan hastanın yazılı onamını almayı unutma.

Kendin dene

Aklında kalsın

Görüşmenin içeriği kadar süreci de öğretilebilir bir beceridir. Calgary-Cambridge rehberi görüşmeyi beş aşamaya (başlatma, bilgi toplama, fizik muayene, açıklama ve planlama, kapanış) ve baştan sona süren iki göreve (yapı kazandırma ve ilişki kurma) böler. Kalamazoo bildirgesi beş modelin ortak paydasını yedi görevde topladı. İki harita rakip değil, aynı görüşmenin farklı kesitleridir; ikisi de bir uzlaşının ürünüdür ve tek başına hasta sonucunu kanıtlamaz. Rao ve arkadaşlarının 36 randomize çalışmayı toplayan derlemesi ise iletişim eğitiminin, özellikle uygulama ve geri bildirimle yapıldığında, hekimin görüşmedeki davranışını değiştirdiğini gösteriyor. Harita bir sıralama değil bir aynadır: işi, bir aşamanın tamamen boş kaldığını görünür kılmaktır.

Sonraki derse köprü

Zeynep'in boş kalan kutuları bir kişisel eksik gibi görünebilir, ama aslında bir eğitim programının neyi öğrettiği ve neyi şansa bıraktığıyla ilgilidir. M01-D04 «Mezun hekimden ne bekleniyor» ÇEP 2020'nin İletişimci yetkinliğini açıyor: Türkiye'de bir tıp fakültesi mezunundan iletişim konusunda tam olarak ne bekleniyor ve bu beklenti senin eğitimin içinde nerede karşılanıyor?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Calgary-Cambridge rehberinde «görüşmeye yapı kazandırmak» ve «ilişki kurmak» nasıl konumlanır?

• A) Görüşmenin ilk iki dakikasında tamamlanması gereken aşamalardır.
• B) Belirli bir aşamaya bağlı olmayan, görüşmenin başından sonuna süren görevlerdir.
• C) Yalnız fizik muayene sırasında yapılan görevlerdir.
• D) Kalamazoo bildirgesinde bulunan ama Calgary-Cambridge'de yer almayan görevlerdir.

Cevap: B. Rehber beş aşamanın yanında iki sürekli görev tanımlar. Bu görevler bir aşamada yapılıp bitmez; hasta odaya girdiği andan çıktığı ana kadar görüşmenin her bölümünde sürer.

Soru 2 · Tuzak

Rao ve arkadaşlarının 2007 derlemesi için hangisi doğrudur?

• A) İletişim eğitiminin hasta mortalitesini azalttığını gösterdi.
• B) Yalnız hastalara yönelik müdahaleleri inceledi.
• C) Calgary-Cambridge rehberinin diğer modellerden üstün olduğunu kanıtladı.
• D) Randomize çalışmalarda iletişim müdahalelerinin hekimin ve hastanın görüşmedeki davranışını iyileştirdiğini gösterdi; sonuç ölçütü hasta sağlığı değil davranıştı.

Cevap: D. Derlemedeki 36 randomize çalışmanın sonuç ölçütü nesnel olarak ölçülen sözel iletişim davranışıydı. Hekim müdahaleleri hasta merkezli davranışları artırdı, hasta müdahaleleri hastanın aldığı bilgiyi ve katılımını artırdı; sağlık sonucu ya da model karşılaştırması ölçülmedi.

Soru 3 · Senaryo

Bir konsültan hastanın odasına giriyor, kendini tanıtmadan muayene ediyor, kararını söylüyor ve çıkıyor. Haritaya göre en belirgin eksik hangisidir?

• A) Görüşmeyi başlatma aşaması hiç yaşanmamış, kapanışta da hastanın ne anladığı doğrulanmamış.
• B) Fizik muayene aşaması atlanmış.
• C) Bilgi toplama aşaması fazla uzun tutulmuş.
• D) Hiçbir eksik yok, çünkü klinik karar doğru verilmiş.

Cevap: A. Muayene yapılmış ve karar söylenmiş; ama hastanın kimle konuştuğunu bilmemesi başlatma aşamasının yaşanmadığını, kararın hastaya ulaşmaması da kapanışın eksik kaldığını gösterir. Doğru bir klinik karar görüşmenin bu iki aşamasının yerini tutmaz.

Soru 4 · Uygulama

Altı dakikalık bir acil görüşmesinde Calgary-Cambridge haritasını kullanmanın en uygun yolu hangisidir?

• A) Kısa görüşmede haritayı tamamen bırakmak.
• B) Bütün aşamaları uzun ilk görüşmedeki kadar ayrıntılı yürütmek.
• C) Aşamaları kısaltmak ama hiçbirini boş bırakmamak; açılışı ve kapanışı tek cümleye bile olsa yaşatmak.
• D) Yalnız bilgi toplama ve fizik muayeneyi yapmak, öteki aşamaları servise bırakmak.

Cevap: C. Harita bir sıralama değil, bir aşamanın boş kalmasını fark ettiren bir araçtır. Kısa görüşmede kutular küçülür; ama açılışın ve kapanışın tamamen atlanması, kapıda açılan yeni bir şikâyeti karşılayacak zamanın olmadığı bir ortamda daha pahalıya mal olur.