Konuşmak da bir müdahaledir

Açılış sahnesi

Gökçedere Eğitim ve Araştırma Hastanesi, iç hastalıkları polikliniği, salı, sabah dokuzu yirmi geçe. Dr. Murat Bey'in masasının yanında intörn Zeynep ayakta, elinde bir önceki kontrolün çıktısı. Kapıdan altmış bir yaşındaki Hatice Hanım giriyor; kızı arkasında, çantayı taşıyor. Şekeri üç aydır düşmüyor. Kayıtta, bir önceki hekimin dört satırlık notunun son satırında tek kelime var: «uyumsuz».

Zeynep notu okuyunca planı hemen kuruyor: ilacı artırmak, diyet broşürü vermek, üç ay sonra kontrol. Murat Bey ise hastaya dönüp başka bir şey soruyor. «Hatice Hanım, ilaçlarınızla aranız nasıl?» Hatice Hanım bir an susuyor, kızına bakıyor. Sonra anlatıyor: sabah ilacını aldığı günlerde öğleye doğru eli titremiş, bir keresinde pazarda oturmak zorunda kalmış. O günden beri «şekerim düşmesin» diye yarısını içiyor. Bunu kimseye söylememiş, çünkü kimse sormamış.

Hasta çıktıktan sonra Murat Bey Zeynep'e dönüyor. «Bu notta "uyumsuz" yazıyor. Sence bu bir bulgu mu, yoksa yapılmamış bir konuşmanın adı mı?»

Bu derste ne olacak

Klinik iletişim çoğu zaman tıbbın kibar yüzü sayılır. Hasta memnun olsun, şikâyet gelmesin diye yapılır; asıl iş ise tanıdır, tedavidir, işlemdir. Bu ders bu ayrımı sınar. Önce hekim–hasta iletişimiyle hasta sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran üç derlemeye bakacağız: biri doksanlarda klinik sonuçları, biri tedaviye uyumu, biri yalnız randomize çalışmaları topluyor. Sonra bu ilişkinin hangi yollardan geçtiğini klinikten örneklerle izleyeceğiz. En sonunda, bir hekimin «iletişim önemlidir» cümlesinden ne kadarını kanıta dayandırabileceğini ve nerede durması gerektiğini konuşacağız.

Kanıt ne diyor

İlk derleme 1995'te Kanada'da yayımlandı. Moira Stewart, 1983 ile 1993 arasında yayımlanmış, hekim–hasta iletişimini inceleyen ve hastanın sağlığını sonuç olarak ölçen çalışmaları taradı.

Stewart'ın derlemesi bir yön gösteriyordu ama bir büyüklük vermiyordu. On dört yıl sonra Kelly Haskard Zolnierek ve Robin DiMatteo bunu tek bir sonuç için, tedaviye uyum için yaptı.

Bu çalışmanın en çok alıntılanan cümlesi «iletişimi zayıf hekimin hastalarında uyumsuzluk riski yüzde 19 daha yüksek» cümlesidir. Bu sayıyı bir kohorttan ölçülmüş göreli risk gibi okumak yanlış olur. Yazarlar 0,19'luk korelasyonu ikili etki büyüklüğü gösterimi denen bir yöntemle yüzdeye çevirmiş. Yöntem korelasyonu iki grubun başarı oranları arasındaki farka dönüştürür: kabaca yüzde 59,5'e karşı yüzde 40,5 gibi. Bu çeviri büyüklüğü sezgisel kılar, ama ölçülmüş bir risk değildir.

Korelasyonel bir ilişki, iyi iletişimin uyumu artırdığını göstermez. Belki zaten uyumlu, eğitimli ya da daha az hasta olan kişiler hekimiyle daha iyi konuşuyor. Bu soruya en yakın cevabı, iletişimi deneysel olarak değiştiren çalışmalar verir.

Sahada

İletişim sonuca hangi yoldan ulaşır

Derlemelerin gösterdiği ilişkinin arkasında tek bir mekanizma yok. Klinikte en az üç ayrı yol görülür: öyküden gelen bilgi tanıyı değiştirir, açıklama ve güven hastanın tedaviyle ne yaptığını değiştirir, ve görüşmenin kendisi hastanın kaygısını ya da ağrısını doğrudan etkileyebilir. Aşağıdaki durumlar bu yolları ayrı ayrı gösteriyor.

İlişki mi, neden mi

Bir hekimin okuması gereken ilk şey, bu üç derlemenin farklı sorulara cevap verdiğidir. Stewart'ın derlemesi hangi sonuçların iletişimle birlikte değiştiğini sayıyor. Zolnierek ve DiMatteo'nun korelasyonel kolu bir ilişkinin büyüklüğünü veriyor, deneysel kolu ise eğitimin uyumu artırdığını gösteriyor. Kelley ve arkadaşlarının derlemesi ise nedensellik sorusuna en yakın olanı: ilişkiyi deneysel olarak değiştirip sonucu ölçen çalışmalardan oluşuyor ve bulduğu etki ötekilerden belirgin biçimde küçük.

Küçüklük bir hayal kırıklığı gibi okunabilir. Kelley ve arkadaşları bunu tartışırken aspirinin beş yıllık miyokart enfarktüsü riskine etkisinin yaklaşık d = 0,06 olduğunu hatırlatıyor ve tıpta pek çok etkinin küçük olduğunu, çünkü bir sonucu çok sayıda etkenin belirlediğini söylüyor. Bu karşılaştırma yararlı bir ölçek verir, ama dikkatle okunmalı: farklı sonuçlar, farklı süreler ve farklı ölçümler arasında etki büyüklüklerini yan yana dizmek kesin bir sıralama sağlamaz.

Zolnierek ve DiMatteo'nun alt grup analizlerinde dikkat çeken bir ayrıntı da var. İletişimi hastanın kendisi değerlendirdiğinde korelasyon ortalama 0,17, gözlemci ya da başka bir yöntemle değerlendirildiğinde 0,23 çıkıyor. İlişki yalnız memnun hastanın hekimini de iyi bulmasından gelseydi, bunun tersini beklerdik. Bu tek başına bir kanıt değil, ama ilişkinin yalnız bir algı yanılsaması olmadığını düşündürüyor.

Notun son kelimesi

Murat Bey'in sorusu bir öğretim tekniği değildi. «Uyumsuz» kelimesi hastayı tanımlıyor sanılır; oysa kaydettiği şey bir sonuçtur ve nedeni boş kalır. O boşluğu dolduran yalnız sorulmuş bir soru olabilir. Klinik iletişimin bir müdahale olarak ele alınması tam bu anlama gelir: başka her müdahale gibi bir amacı, bir tekniği, bir yan etkisi ve ölçülebilir bir sonucu vardır. Yanlış yapıldığında da sonucu vardır; Recep Bey'in kaçırdığı kür ya da torunun yanlış çevirdiği insülin saati gibi.

Gri alan

Bu ilişkinin büyüklüğü konusunda araştırma henüz kesin bir şey söylemiyor. Korelasyonel çalışmalar çok, deneysel çalışmalar az; deneysel olanlar da çoğunlukla motivasyonel görüşme, hasta merkezli bakım ya da kültürel yeterlik gibi birbirinden çok farklı müdahaleleri sınıyor. Bu yüzden «iletişim» tek bir müdahale gibi ölçülemiyor ve hangi bileşenin etkili olduğu açık değil. Uyum ölçümlerinin büyük kısmı hastanın kendi bildirimine dayanıyor ve uyumu olduğundan yüksek gösterebilir. Bu derlemelerin neredeyse hiçbiri Türkiye'de yapılmadı. Muayene süresinin, hasta yoğunluğunun, refakatçi kültürünün ve tercüman eksikliğinin farklı olduğu bir sistemde etkinin aynı büyüklükte çıkıp çıkmayacağını bilmiyoruz. Bir başka açık soru da yönle ilgili: zor bir hastalıkla boğuşan hasta hem daha az uyumlu hem de görüşmede daha az konuşkan olabilir; korelasyonel çalışmalar bu iki şeyi birbirinden ayıramaz. Hekim için bundan çıkan sonuç: «iletişim sonucu iyileştirir» cümlesini bir hastaya ya da bir yöneticiye söylerken etkinin küçük olduğunu ve en sağlam kanıtın uyum üzerinde olduğunu da söylemek gerekir.

Senin işinde

Bir poliklinikte, serviste ya da acilde her gün onlarca görüşme yapıyorsun ve bunların çoğu sana sıradan geliyor. Bu ders her görüşmeyi uzatmanı istemiyor; onu bir müdahale olarak görmeni istiyor. Bir hastanın kaydına «uyumsuz», «öyküsü güvenilmez» ya da «anlamadı» yazmadan önce, bu kelimenin bir bulgu mu yoksa yapılmamış bir konuşmanın adı mı olduğunu kendine sor. İntörn ya da asistansan, vizitte hocanın hastaya ilk sorduğu soruya dikkat et: tanıyı mı soruyor, hastanın ne yaşadığını mı? Bir planı anlattıktan sonra hastanın onu nasıl anladığını bilmiyorsan, plan henüz tamamlanmamıştır. Kendi pratiğinde bir hastanın ikinci kez geldiğinde değişmeyen bir sonucunu gördüğünde, ilacı değiştirmeden önce bir soru sormayı alışkanlık hâline getirebilirsin: «Bu tedaviyle aranız nasıl?» Sorunun cevabı bazen bir yan etki, bazen bir maliyet, bazen bir yanlış anlama, bazen de gerçekten bir ilaç yetersizliği olur; ama hangisi olduğunu ancak sorunca öğrenirsin. Bu soruyu sorduğunda kayda girecek bilgi, bir sonraki hekimin de işine yarar.

Kendin dene

Aklında kalsın

Hekim–hasta iletişimi tıbbın kibar yüzü değil, sonuçları olan bir müdahaledir. Stewart'ın 1995 derlemesi iletişimin kalitesinin duygusal sağlık, belirtilerin geçmesi, işlev, kan basıncı, kan şekeri ve ağrı gibi sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterdi. Zolnierek ve DiMatteo'nun 2009 meta-analizi iletişimle uyum arasında r = 0,19'luk bir ilişki ve iletişim eğitiminin uyum olasılığını 1,62 kat artırdığını buldu; «yüzde 19» bir korelasyonun çevirisidir, ölçülmüş risk değil. Yalnız randomize çalışmaları birleştiren Kelley ve arkadaşları ise ilişkinin sonuca etkisini küçük ama anlamlı buldu. İletişim sonuca öyküden, uyumdan ve doğrudan kaygı ile ağrı üzerinden ulaşır. Bir kayıttaki «uyumsuz» kelimesi çoğu zaman sorulmamış bir sorunun yerini tutar.

Sonraki derse köprü

Hatice Hanım'ın dosyasında iki ayrı öykü vardı: biri şekerin seyri ve ilacın dozu, öteki pazarda oturmak zorunda kaldığı gün ve o günden beri taşıdığı korku. M01-D02 «Hastalık ve hasta: iki gündem» bu iki öyküyü birbirinden ayırıyor: biyomedikal öyküyle hastanın hastalık deneyimi neden aynı şey değil ve bir görüşme ikisini birlikte nasıl toplar?

Kendini sına

Soru 1 · Kavram

Zolnierek ve DiMatteo'nun meta-analizindeki «iletişimi zayıf hekimin hastalarında yüzde 19 daha yüksek uyumsuzluk riski» ifadesi neyi gösterir?

• A) Bir kohort çalışmasında doğrudan ölçülmüş göreli riski.
• B) Randomize çalışmalarda iletişim eğitiminin uyumu yüzde 19 artırdığını.
• C) 0,19'luk bir korelasyonun ikili etki büyüklüğü gösterimiyle yapılmış yüzdelik çevirisini.
• D) Hastaların yüzde 19'unun hekimini zayıf iletişimci bulduğunu.

Cevap: C. Yazarlar r = 0,19'u iki grubun başarı oranları arasındaki farka çeviren bir yöntem kullandı. Bu sayı sezgisel bir ölçek verir ama bir kohortta ölçülmüş risk değildir; eğitimin etkisi ayrı bir sonuçtur ve olasılık oranıyla verilmiştir.

Soru 2 · Senaryo

Kontrole gelen bir hastanın tansiyonu ikinci kez yüksek çıkıyor ve bir önceki not «uyumsuz» diye bitiyor. Bu dersin yaklaşımına en uygun ilk adım hangisidir?

• A) İlacı değiştirmeden önce hastaya tedaviyle yaşadıklarını anlatabileceği açık uçlu bir soru sormak.
• B) Doğrudan bir üst basamak ilaca geçmek, çünkü iki ölçüm yeterli kanıttır.
• C) Hastaya ilacını neden almadığını sorup ikna edici bir açıklama istemek.
• D) Uyumsuzluğu kesin kabul edip hastayı başka bir hekime yönlendirmek.

Cevap: A. «Uyumsuz» bir sonucu kaydeder ama nedenini boş bırakır; neden bir yan etki, maliyet, yanlış anlama ya da gerçek bir ilaç yetersizliği olabilir. «Neden almadınız» biçimindeki soru hastayı savunmaya iter; açık uçlu soru nedeni ortaya çıkarma olasılığı en yüksek olan adımdır.

Soru 3 · Tuzak

Kelley ve arkadaşlarının 2014 meta-analizi için hangisi doğrudur?

• A) Memnuniyet ve uyumu birincil sonuç olarak kullandı ve büyük bir etki buldu.
• B) Yalnız randomize çalışmaları ve nesnel ya da geçerliği gösterilmiş sonuçları aldı; ortak etkiyi küçük ama anlamlı buldu.
• C) Ruh sağlığı görüşmelerini merkeze aldı ve etkinin yalnız psikiyatride görüldüğünü gösterdi.
• D) Muayene süresi uzatıldığında sonuçların iyileştiğini gösterdi.

Cevap: B. Çalışma memnuniyet ve uyum gibi ara sonuçları, ruh sağlığı görüşmelerini ve süresi koşullar arasında eşit olmayan çalışmaları bilerek dışarıda bıraktı. On üç çalışmada ortak etki d = 0,11 bulundu; bu küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir etkidir.

Soru 4 · Uygulama

Bir asistan, iletişim eğitimine ayrılan zamanın boşa gittiğini, çünkü iletişimin «insanın içinde olan bir şey» olduğunu söylüyor. Kanıta en uygun karşılık hangisidir?

• A) Haklı olduğunu, çünkü bu konuda hiç deneysel çalışma bulunmadığını söylemek.
• B) Eğitimin yalnız hasta memnuniyetini artırdığını, klinik sonucu etkilemediğini söylemek.
• C) Eğitimin her durumda büyük klinik etkiler yarattığını kanıtlanmış bir gerçek olarak sunmak.
• D) Hekimlere verilen iletişim eğitiminin hastaların uyumunu ölçülebilir biçimde artırdığını gösteren deneysel çalışmalar olduğunu, ama bu çalışmaların sayısının sınırlı olduğunu söylemek.

Cevap: D. Zolnierek ve DiMatteo'nun topladığı 21 deneysel çalışmada eğitim, uyum olasılığını 1,62 kat artırdı; bu, becerinin değişebildiğini gösterir. Ama kanıt korelasyonel çalışmalardan çok daha az sayıda çalışmaya dayanıyor ve etkinin büyüklüğü abartılmamalı.