Ekolleri okurken: kurucunun vakası, kanıt ve etiketler

Açılış sahnesi

Melek Şahin, Eskişehir'de bir ev ziyaretinden çıkmış, kasım yağmurunun altında kurumun arabasında oturup ziyaret notunu yazmaya çalışıyor. Otuz bir yaşında, altı yıldır sosyal hizmet uzmanı; bu öğleden sonra on beş yaşındaki Zeynep'in ailesini görmeye gelmişti. Zeynep birkaç aydır hızla kilo verdiği için bir ergen polikliniğinde hekim izleminde ve aileyi sosyal hizmete hastanenin kendisi yönlendirmiş; annesi Aynur Hanım ise evdeki havanın da değişmesi gerektiğini düşünüyor.

Kapıda vedalaşırken Aynur Hanım, Melek'in eline katlanmış parlak bir el ilanı tutuşturdu. İlan bir hafta sonu eğitimini duyuruyordu ve başlığında yapısal aile terapisinin kurucusunun adı büyük harflerle yazılıydı. "Siz de bu eğitime katılın," dedi Aynur Hanım, "bize bu yöntemi uygulayın. Burada yazıyor, kurucusu anoreksiyası olan kızları aileleriyle birkaç görüşmede iyileştirmiş."

Melek ilanı direksiyonun üstüne açıyor ve dört cümlenin altını çiziyor. Birinde kurucunun anoreksiyalı kızları birkaç seansta iyileştirdiği anlatılıyor; ikincisinde bu kızların ailelerinde iç içe geçmişlik, katılık, aşırı koruma ve çatışmadan kaçınma bulunduğu söyleniyor. Üçüncüsü araştırmaların aile terapisinin üstünlüğünü kanıtladığını ileri sürüyor, sonuncusu da aile düzeni değişince yeme sorununun kendiliğinden geçeceğini, kilo takibine gerek kalmayacağını vaat ediyor. Sonuncunun kenarına kırmızı kalemle bir ünlem koyuyor, sonra öbür cümlelere bakıp ne yazacağını bilemiyor; hepsi aynı kendinden emin tonla yazılmış, oysa kaynakları birbirinden çok farklı.

Bu derste ne olacak

Melek'in ilanındaki cümleleri kaynaklarına kadar izleyeceğiz. İlk cümlenin arkasında bir kurucunun yayımlanmış vaka dizisi duruyor; ikincisinin arkasında o kurucunun okulunun aileyi okuma biçimi, üçüncüsünün arkasında ise kontrollü çalışmalar ve onları derleyen incelemeler. Her birini kendi türüyle tanıyacak ve akademinin bilgi etiketlerinden uygun olanını vereceğiz.

Örneği bu alanın kendi tarihinden seçtik: Salvador Minuchin ve ekibinin psikosomatik aile üzerine çalışması. Bir kurucunun anlattığı vakaların okuru neden kolayca kazandığını, okulun öğretisinin o vakalardan nasıl çıktığını ve sonraki araştırmanın bu iki katmandan hangisini sınadığını göreceğiz. Dersin sonunda bir tedavinin işe yaramasının, o tedaviyi kuran okulun açıklamasını tek başına doğrulamadığı noktaya varacağız.

Sıfır noktası

Aile Dizimi Akademisi'ndeki Deneyim, yorum, olgu ve iddia dersi bir cümlenin neye hesap verdiğini sormayı öğretmişti; aynı akademinin beş bilgi etiketini kuran dersi de bu soruyu kalıcı bir işarete çevirmişti. Bu akademi aynı beş etiketi aynı adlarla ve aynı sırayla kullanır, tanımlarını yeniden kurmaz. Değişen tek şey uygulama alanıdır: burada ekol denince yalnız Hellinger'in öğretisi anlaşılmaz, Bowen kuramı da, yapısal haritalama da, Milano ekibinin yansızlığı da birer ekoldür ve her biri kendi öğretisinin etiketini taşır.

Bu akademide sık karşılaşacağın ve dizim derslerinde pek öne çıkmayan bir malzeme türü var. Aile terapisinin kurucuları kuramlarını çoğu zaman bir odada olup bitenleri anlatarak kurdular: belirli bir aile, belirli bir görüşme, terapistin yaptığı hamle ve ardından gelen değişim. Bu anlatılar okulların ders kitaplarına, eğitim videolarına ve el ilanlarına geçti; Melek'in elindeki ilk cümle de bu türden.

Mekanizma

Bir vaka anlatısının çekim gücü

Bir kurucu vakası okura her şeyi aynı anda verir. Adı olan bir aile vardır, belirli bir sorun vardır, terapistin ne yaptığı ayrıntısıyla anlatılır ve sonunda bir değişim görülür. Anlatanın kendisi değişimin tanığıdır, üstelik o değişimi açıklayan kuramın da sahibidir. Okur bu yüzden anlatıyı izlerken bir hikâyeyle bir açıklamayı tek parça hâlinde alır ve hikâyenin canlılığı açıklamanın doğruluğu gibi hissedilir.

Aynı özellikler vakanın kanıt değerini sınırlar. Anlatıda değişimi terapiye bağlayan kişi, terapiyi yapan ve kuramı kuran kişidir. Aynı sorunu yaşayan ve bu tedaviyi almamış ailelerin ne yaşadığı, yani bir karşılaştırma, anlatıda yer almaz. Hangi vakaların anlatılmaya değer bulunduğu da anlatanın seçimidir; başarısız kalan ya da yarıda bırakılan aileler yayımlanmış vakalarda daha seyrek görünebilir. Bu sınırlılık anlatanın dürüstlüğünden çok vaka anlatısının yapısından gelir.

Melek'in ilk cümlesinin arkasındaki kaynak bu yapının iyi bir örneği. Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman ve Todd 1975'te Archives of General Psychiatry dergisinde çocuklarda psikosomatik hastalığın kavramsal bir modelini yayımladılar. Makalenin özetine göre yazarlar bu modele dayanan aile terapisi stratejilerini ve kırılgan diyabet, psikosomatik astım ve anoreksiya nervoza tanılı kırk sekiz vakada aile tedavisinin sonuçlarını bildiriyor. Özet bir karşılaştırma grubundan söz etmiyor; kurucunun ekibi kendi modeline dayanan tedaviyi kendi vakalarında uygulayıp sonuçlarını kendisi raporluyor. İlandaki "birkaç seansta iyileştirdi" ifadesi ise bu özette geçmiyor; özetten bakınca bu ifadenin bir dayanağı görünmüyor.

Öğreti: psikosomatik aile modeli

Melek'in ikinci cümlesi okulun öğretisinden geliyor. 1975 makalesinin özeti, çocuklardaki ağır psikosomatik sorunların gelişmesi ve sürmesi için gerekli ama tek tek yeterli olmayan üç koşul tarif eder: bedenselleştirmeyi besleyen bir aile örgütlenmesi, çocuğun anne baba çatışmasına katılması ve fizyolojik bir yatkınlık. Yazarlar bu modeli, tek bir nedenden tek bir sonuca giden doğrusal açıklamalara karşı, çok yönlü geri beslemeye dayanan açık bir sistem modeli olarak sunar.

Kog, Vertommen ve Vandereycken'in 1987 tarihli çalışmasının özeti, Minuchin ve meslektaşlarının tarif ettiği psikosomatik aile özelliklerini dört başlıkta sayar: iç içe geçmişlik (enmeshment), katılık (rigidity), aşırı korumacılık (overprotectiveness) ve çatışmanın çözülememesi (lack of conflict resolution). 1975 özeti bu dört özelliği adıyla anmaz; onları modelin aile örgütlenmesi koşulunun içeriği olarak okumak bizim bağlamamızdır. İlandaki ikinci cümle bu dörtlüyü neredeyse aynen aktarıyor, ama bir fark var: 1975 özetinde aile örgütlenmesi fizyolojik yatkınlıkla birlikte gerekli koşullardan yalnız biri olarak geçerken, ilan onları anoreksiyalı her ailenin genel bir özelliği gibi yazıyor.

Öğretiyi kendi diliyle okumak gerekiyor, çünkü güçlü bir yanı var. Model belirtiyi çocuğun içine kapatmaz; çocuğun anne baba çatışmasına nasıl katıldığına ve ailenin nasıl örgütlendiğine bakar, böylece terapiye aile içinde değiştirilebilecek somut bir hedef verir. Bizim okumamızla modelin bir değeri de, fizyolojik yatkınlığı koşullar arasında tutarak aileyi tek başına sorumlu ilan etmemesidir.

Araştırma bulgusu: kontrollü bir çalışma ne sorar

Melek'in üçüncü cümlesi araştırmaya dayanıyor ve burada başka bir tür kaynakla karşılaşıyoruz. Russell, Szmukler, Dare ve Eisler 1987'de yine Archives of General Psychiatry'de anoreksiya nervoza ve bulimiya nervozada aile terapisini değerlendiren kontrollü bir çalışma yayımladı. Özete göre seksen hasta önce kilolarını normale getirmek için özel bir birime yatırıldı, taburcu olmadan önce de rastgele olarak aile terapisine ya da bireysel destekleyici terapiye ayrıldı. Bir yıllık psikolojik tedaviden sonra beden ağırlığı, adet işlevi ve klinik derecelendirme ölçekleriyle yeniden değerlendirildiler.

Bu tasarım kurucu vakasının soramadığı soruyu soruyor: aynı başlangıç noktasından yola çıkan iki gruptan, aile terapisi alanlar ötekilerden daha mı iyi? Özetin bildirdiği sonuç da bu yüzden koşullu. Aile terapisi, hastalığı kronikleşmemiş ve on dokuz yaşından önce başlamış hastalarda bireysel terapiden daha etkili bulundu; daha temkinli bir bulgu olarak, yaşı daha büyük hastalarda bireysel destekleyici terapinin daha değerli olabileceği bildirildi. Yazarlar bunu anoreksiya nervozada aile terapisinin bildikleri ilk kontrollü denemesi olarak tanıtıyor.

Alanın bugünkü görünümüne bir derleme üzerinden bakılabilir. Alan Carr'ın 2019'da Journal of Family Therapy'de yayımladığı ve çocuk ile ergenlere odaklı sorunlarda sistemik müdahalelerin kanıtını güncelleyen derlemesinin özeti, kanıtın yeme bozuklukları da dahil bir dizi sorunda sistemik müdahalelerin etkililiğini, tek başına ya da çok bileşenli programların parçası olarak desteklediğini söyler. Melek'in ilanındaki üçüncü cümlenin çekirdeğinde böyle bir bulgu var; "üstünlüğü kanıtlamıştır" fiili ise Russell ve arkadaşlarının alt gruba bağladığı sonucu herkese genişletiyor.

Tedavi işe yaradıysa öğreti de doğru mudur

Melek'in asıl düğümü burada. Aile temelli tedavinin ergenlerde işe yaradığına dair kanıt biriktikçe, bu tedavinin erken örneklerinden birini veren okulun açıklaması da güçlenmiş gibi görünür. Bu iki şeyi birbirine bağlamak doğaldır ama mantıkça zorunlu değildir. Bir tedavi, kurucusunun öne sürdüğü nedenden başka bir yoldan da işe yarayabilir: ailenin klinik ekiple birlikte yemek saatlerini düzenlemesi, ebeveynlerin çocuğun yanında aynı tarafta durması ya da terapistle kurulan ittifak, aileyi hastalığın nedeni sayan bir açıklamaya gerek duymadan da etkili olabilir. Bu son cümle bizim bir olasılık olarak kurduğumuz yorumdur; hangi yolun işlediğini söyleyen bir bulgu sayılmamalı.

Öğretinin kendisini sınamak için başka bir tür çalışma gerekir. Kog ve arkadaşlarının 1987 çalışması bunun bir örneği: özetine göre yazarlar psikosomatik aile özelliklerini boyutlar olarak yeniden tanımladı ve yeme bozukluğu olan hastaların ailelerinde iki davranışsal yöntemle (doğrudan gözlem ve davranış ürünü) ve bir öz bildirim ölçeğiyle ölçtü. Davranışsal yöntemler aile içi sınırların yoğunluğu, ailenin uyum gücü ve çatışmayla baş etme biçimi için hem birbiriyle örtüştü hem de bu boyutları birbirinden ayırabildi; öz bildirim ölçeği yalnız çatışma boyutunda öbür yöntemlerle örtüştü, hiçbir boyutu ötekilerden ayıramadı ve başka yapıları ölçüyor göründü. Başlık modelin gözden geçirildiğini söylüyor.

Bu çalışma özelliklerin ölçülebilip ölçülemediğini sınıyor; ailelerdeki bu özelliklerin hastalıktan önce var olup olmadığını ya da hastalığa yol açıp açmadığını sınamıyor. Hastalık başladıktan sonra gözlenen bir aile örüntüsü, hastalığın aileye yaptığı etkiyi de taşıyabilir. Bu son çıkarım bizim okumamızdır, özet bunu söylemez; ama Melek'in ilanındaki ikinci cümleyi bir olgu gibi okumadan önce sorulması gereken soru tam olarak budur.

Ekolleri marka gibi okumak

İlanda okulun adı kurucunun adıyla birlikte büyük harflerle yazılmıştı ve bu, ekolleri marka gibi okumanın tanıdık bir biçimi. William Shadish ve Scott Baldwin 2003'te Journal of Marital and Family Therapy'de evlilik ve aile müdahalelerine dair yirmi meta-analizi gözden geçirdi. Özetlerine göre bu meta-analizler sıkıntılı çiftlerde çift ve aile terapisinin etkililiğini destekliyor, etkiler izlemede biraz azalıyor ama anlamlı kalıyor ve farklı müdahale türleri arasındaki farklar küçük çıkma eğiliminde. Yazarlar ayrıca bu tedavilerin klinikteki olağan koşullarda pek az incelendiğini not ediyor.

Douglas Sprenkle ve Adrian Blow bir yıl sonra aynı dergide bu tabloyu ortak etkenler üzerinden yorumladı. Özetlerine göre bir tedaviyi etkili kılan şeyin önemli bir kısmı başka etkili tedavilerde de vardır ve alan, kendi deyişleriyle kutsal modellerinin biricikliğini vurgularken ortak etkenlere dair araştırmayı büyük ölçüde görmezden gelmiştir. Yazarlar modeller arasında hiç fark olmadığı yönündeki aşırı görüşü açıkça reddeder; savundukları ılımlı görüşte ortak değişim mekanizmalarına daha çok dikkat gösterilmesi gerekir.

Bu iki kaynağın söylediği, bir okulun adının o okulun tedavisinin neden işe yaradığını açıklamaya yetmediği ve okulların birbirine üstünlüğünün sanıldığından daha az belgelendiği. Melek için bunun anlamı somut, ama bir mantık sonucu olarak, ergen yeme bozukluğuna dair bir bulgu olarak okunmamalı: ilandaki eğitimin adı ona Zeynep'in ailesinde hangi değişimin neden işe yarayacağını söylemiyor.

Sistemik sözcüğü ve sorumluluk

Bu akademi boyunca bir yanılgıyla daha karşılaşacaksın: sistemik bakışın kimsenin sorumlu olmadığı anlamına geldiği düşüncesi. Bir belirtiyi ilişki örüntüsünde aramak, o örüntünün içindeki herkesin eşit güçte ve eşit sorumlulukta olduğunu söylemez. Akademinin etiket listesi bunun bir sonucunu yerleşik bilgi örneği olarak verir: aile içi şiddet sürerken ortak görüşme mağdurun güvenliğini riske atabilir. Döngüsel bir açıklama bir şiddeti ya da bir ihmali "herkesin katkısı olan bir örüntüye" dönüştürüyorsa, sistemik dil sorumluluktan kaçışın aracına çevrilmiştir.

Kaynaklardan okuma

Usta katmanı

Bir kurucu vakasını okurken dört soruyu sırayla sormak işe yarar. Bu anlatıyı kim yaptı ve anlatan, kuramın sahibiyle aynı kişi mi? Bu tedaviyi almayan benzer aileler hakkında bir şey biliyor muyuz? Değişim neyle ölçüldü ve ne kadar sonra yeniden bakıldı? Anlatılan vakalar nasıl seçildi? Sorulara cevap bulamamak vakayı değersiz kılmaz; vakanın hangi etiketi alabileceğini, yani bir okulun kendi gözleminden mi yoksa bir sınamadan mı geldiğini belirler.

Bir kurucu vakasının en verimli kullanımı, bir hipotez kaynağı olarak görülmesidir. Kog ve arkadaşlarının çalışmasında görüldüğü gibi, Minuchin'in ekibinin tarif ettiği özellikler sonraki araştırmacılara ölçülecek boyutlar verdi ve o çalışma modeli gözden geçirerek bu boyutlara çevirdi. Aile terapisinin değerini sınayan kontrollü çalışmalar ise başka bir soruya, tedavinin işe yarayıp yaramadığına cevap aradı. Bu iki sonucu ayrı tutmak, okula hem hakkını vermenin hem de onu eleştirmenin ön koşuludur.

Melek'in Aynur Hanım'a söyleyebileceği cümle buna benzer bir şey olabilir: "Bu ilanda anlatılan yöntemin dayandığı çalışmalar var ve ergenlerde aileyle birlikte yapılan tedavinin işe yarayabildiğini gösteren araştırmalar da var. Ama ilandaki bazı cümleler bu çalışmaların söylediğinden fazlasını vaat ediyor, özellikle kilo takibinin gereksiz olduğu cümlesi. Zeynep'in poliklinikteki takibi sürsün; aile görüşmesi düşünüyorsanız bunu da onun doktoruyla birlikte konuşalım." Kilo kaybı hızlanır ya da genel durum kötüleşirse değerlendirme aile görüşmesinin değil, Zeynep'i izleyen hekimin işidir.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki aktarım çalışmaların özetlerinin çerçevesinde kalıyor ve özet bir çalışmanın en dar çerçevesidir. Minuchin ve ekibinin kırk sekiz vakada bildirdiği sonuçların ne olduğu, nasıl ölçüldüğü ve ne kadar süre izlendiği özette yazmaz; o yüzden burada sonuçların başarısı hakkında bir şey söylemiyoruz. Russell ve arkadaşlarının çalışmasında grupların büyüklüğü, terapinin içeriği ve alt grup bulgusunun istatistiksel gücü de özetin dışında kalıyor. Kog ve arkadaşlarının çalışması bir kavram geçerliliği çalışmasıdır ve psikosomatik aile özelliklerinin hastalıktan önce mi sonra mı ortaya çıktığını sınamaz.

Daha geniş açık soru, işe yarayan bir aile tedavisinin hangi yoldan işe yaradığıdır. Shadish ve Baldwin'in gözden geçirdiği meta-analizler türler arasında küçük farklar bulduğunda bu, türlerin aynı olduğu anlamına gelmez; mevcut çalışmaların farkı göstermeye yetmediği anlamına da gelebilir. Ortak etkenler görüşü bu boşluğu dolduran bir açıklama önerir, ama o da kendi içinde sınanması süren bir yorumdur. Bir okulun özgül mekanizmasının ne kadar katkı yaptığı bugün çoğu ekol için kesin bilinmiyor.

Yaygın hatalar

Uygulama

Kilit özet

1. Melek'in elindeki ilanın cümleleri aynı kendinden emin tonla yazılmıştı, ama kaynakları farklıydı: biri kurucunun vakasından, biri okulun öğretisinden, biri araştırmadan geliyordu, sonuncusu ise bir tedavi vaadiydi.
2. Kurucu vakası ikna edicidir, çünkü adı olan bir aileyi, görünür bir değişimi ve o değişimi açıklayan kuramı tek anlatıda verir; aynı nedenle bir karşılaştırma taşımaz ve kanıt yerine geçmez.
3. Minuchin ve ekibinin 1975 makalesi psikosomatik hastalık için gerekli ama tek tek yeterli olmayan üç koşul tarif eder ve kırk sekiz vakada aile tedavisinin sonuçlarını bildirir; model okulun kendi öğretisidir.
4. Russell ve arkadaşlarının 1987 kontrollü çalışması aile terapisini, hastalığı kronikleşmemiş ve on dokuz yaşından önce başlamış hastalarda bireysel terapiden daha etkili buldu; bu sınırlı bir alt grup bulgusudur.
5. Bir tedavinin işe yaraması, kurucu okulun hastalığın nedenine dair açıklamasını tek başına doğrulamaz; öğretiyi sınamak ayrı bir çalışma türü gerektirir.
6. Çift ve aile müdahalelerinin meta-analizleri türler arasındaki farkları küçük bulma eğilimindedir ve ortak etkenler görüşü okulların adına değil, değişimi sağlayan mekanizmaya bakmayı önerir.
7. Akademinin etiketleri Aile Dizimi Akademisi'ndekiyle aynı ölçektir ve burada her aile terapisi okuluna uygulanır; tıbbi izlemi bırakmayı öneren bir cümle hangi okuldan gelirse gelsin zarar uyarısı alır.

Sonraki derse köprü

Bu derste kurucunun vakasını, okulun öğretisini ve araştırma bulgusunu birbirinden ayırmayı Minuchin'in psikosomatik aile çalışması üzerinde denedik. Sıradaki ders bu ayrımın en çok işe yarayacağı yere, aile terapisinin doğuşuna gidiyor. 1950'lerde psikanalizden gelen Nathan Ackerman, antropolojiden gelen Gregory Bateson ve şizofreni araştırmasını aileye yönelten Lyman Wynne aileye başta birbirine sıkı bağlı olmayan yollardan baktılar. Her birinin aileye bakışını, o bakışın hangi gözlemden doğduğunu ve Wynne'in sahte karşılıklılık kavramının neyi adlandırdığını ele alıyoruz.