PDSA döngüsü

Sahadan bir an

Perşembe, sabah dokuz; kalite ofisinde Onur'un ekranı açık. Sıradaki değişiklik küçük: kalıphane ekranına kalıbın göz numarası için bir alan eklenecek. Ilgın, 13.3'te önerdiği üç süreç değişikliğinin hepsini bu değişiklikte birden uygulamaya hazırlanıyor. Recep Bey yine kapıda.

Ilgın: Gerçek kayıtlardan test verisi, Burak'ın gözden geçirmesi, izlenen bir sabah canlıya alma. Üçünü birden başlatıyoruz.

Recep Bey: Bir hafta sonra hata azalırsa, hangisi işe yaradı diyeceksin?

Ilgın: Üçü birlikte.

Recep Bey: Azalmazsa? Hangisinden vazgeçeceksin? Burak'ın her değişikliğe ayırdığı yarım saat boşa mı gidiyor, onu da bilmeyeceksin.

Onur: Test verisinden başlasak? Geçen ayın kayıtlarından elli tane çekerim, bu değişiklikte onlarla test ederim.

Ilgın: O zaman önce ne bekliyoruz, onu yazalım. Sonra bakarız tuttu mu.

Ilgın'ın planı iyi niyetli ve hızlı: üç önlemin üçü de mantıklı ve birlikte uygulanınca bir sonraki hatayı önleme olasılığı en yüksek. Ama Recep Bey'in sorusu bir öğrenme sorusu. Üç değişiklik birden yapılırsa, sonuç ne olursa olsun, hangisinin ne kattığı öğrenilemez; ve gereksiz birini sürdürmenin bedeli her değişiklikte ödenir. Ilgın'ın son cümlesi ise yöntemin özünü yakalıyor: önce ne beklendiğini yazmak. Bu ders, bir iyileştirmeyi küçük ölçekte sınayıp ondan öğrenmenin yolunu soruyor.

Kavram

Bir iyileştirme, bir öngörüyle başlatılıp küçük ölçekte denendiğinde ve sonucu o öngörüyle karşılaştırıldığında, yalnız bir değişiklik değil, bir öğrenme olur.

Bu fikrin kökü, endüstriye bilimsel yöntemi taşıma çabasında.

Bu çember, sonradan iki ayrı yoldan evrildi. Japonya'da verilen derslerin bir yorumu, Planla–Yap–Kontrol et–Önlem al döngüsü, kısaca PDCA, oldu ve standartların sürekli gözden geçirilmesiyle birlikte bir yönetim aracına dönüştü. Deming ise kendi sürümünde üçüncü adıma başka bir ad verdi ve buna ısrar etti.

İki harf arasındaki fark bir yazım tercihi değil. "Kontrol et", bir sonucun beklenene uyup uymadığına bakmaktır; 13.3'teki kalite kontrolü gibi. "İncele" ise neden uyduğunu ya da uymadığını anlamayı ister: öngörü neredeydi, gerçek neredeydi, aradaki fark neyi öğretiyor? Bir değişikliğin bir denemede iyileşme getirdiğini görmek yetmez; başka koşullarda da getirip getirmeyeceğini öngörebilecek bilgiyi kurmak gerekir.

Ilgın'ın ve Onur'un döngüsü şöyle kuruluyor. Planla: değişiklik, göz numarası alanı; sınanan süreç değişikliği, yalnızca test verisi; geçen ayın kalıphane kayıtlarından rastgele çekilmiş elli kayıt. Öngörü, yazılı: akıldan üretilmiş yirmi test kaydı ilk aşamada hiçbir biçim hatası yakalamamıştı; gerçek kayıtlarla test, canlıya almadan önce en az iki biçim hatası yakalayacak ve canlıdaki ilk üç günde biçim hatası çıkmayacak. Ölçü: test aşamasında bulunan hata sayısı ve Selma'nın günlük kontrolünde ilk üç gün görülen biçim hatası sayısı. Burak'ın gözden geçirmesi ve canlıya alma saati bu döngüde değişmiyor; böylece sonuç, test verisine bağlanabiliyor.

Yap: Onur elli gerçek kayıtla test ediyor, değişikliği salı sabahı canlıya alıyor.

İncele: test aşamasında üç hata çıktı. Harf içeren göz numaraları, kalıphanenin bazı eski kalıplarında kullanılan "A" ve "B" ekleri, alana girilemiyordu; uzun parti numaraları ekranda kırpılıyordu; bir kayıtta göz numarası boştu ve sistem bunu reddetmek yerine sıfır yazıyordu. Öngörü, "en az iki biçim hatası", tuttu. Canlıdaki ilk üç günde biçim hatası çıkmadı; o da tuttu. Ama Selma'nın kontrolünde bir şey daha çıktı: aynı partiyi iki operatör aynı dakikada girince sistem iki kayıt açtı. Bu bir biçim hatası değil; gerçek kayıtlardan örneklenmiş elli kaydın hiçbiri, iki kişinin aynı anda giriş yaptığı bir durumu içermiyordu.

Önlem al: test verisini gerçek kayıtlardan örnekleme kuralı benimseniyor. Ama ders ondan büyük: örnekleme, kayıtların içeriğini yakalıyor, kayıtların nasıl girildiğini değil. Bir sonraki döngü bu yüzden ikinci süreç değişikliğine, Burak'ın gözden geçirmesine, ve onun bir kontrol listesinde eşzamanlı girişe bakıp bakmadığına yöneliyor. Çift kayıt ise ayrı bir soru olarak kayda giriyor.

Bu döngünün daha geniş bir çerçevesi de var.

Perde arkası

Müfredat bu dersi Deming'in 1986 kitabına ve döngünün tarihçesine dayandırıyor. Deming'in kitapları okunmadı; döngünün evrimi, Deming'in döngüyü nasıl tanımladığı ve üç sorunun nereden geldiği, döngünün tarihçesini yazan iki uygulayıcının 2009 bildirisinden okundu. Aynı yazarların 2010'da bir kalite dergisinde yayımladığı benzer yazının da varlığı ve konusu doğrulandı.

Yaygın yanılgılar

İki sürüm

Ilgın'ın göz numarası değişikliği için Recep Bey'e gönderdiği plan.

Zayıf sürüm

Değişiklik: göz numarası alanı; üç süreç önlemiyle birlikte: gerçek test verisi, Burak'ın gözden geçirmesi, izlenen sabah canlıya alma.

Kontrol: bir hafta sonra hata sayısına bakılır.

Sonuç: hatalar azaldıysa üç önlem kalıcı hâle gelir.

Zayıf sürüm sorumlu bir plan: üç önlem de 13.3'teki bir nedene dayanıyor ve birlikte uygulanmaları en güvenli yol gibi görünüyor. Ama planın sonunda öğrenilecek bir şey yok. Üç değişiklik birlikte yapıldığı için hangisinin ne kattığı bilinmeyecek. Ne beklendiği yazılmadığı için bir haftalık sonuç ne olursa olsun yorumlanabilecek. "Hata sayısı" hangi hata, nerede sayılıyor, belli değil. Ve hatalar azalmazsa planın ne yapacağı yazılı değil.

Güçlü sürüm

Planla: göz numarası alanı; sınanan tek süreç değişikliği, gerçek kayıtlardan örneklenmiş elli test kaydı. Öteki iki önlem bu döngüde değişmiyor.

Öngörü: test aşamasında en az iki biçim hatası yakalanır; canlıda ilk üç gün biçim hatası çıkmaz. Ölçü: test aşamasında bulunan hatalar ve Selma'nın kontrolünde ilk üç gün görülen biçim hataları.

İncele: öngörü ile sonuç yan yana yazılacak; tutmayan ya da beklenmeyen her şey için neden sorulacak.

Önlem al: öngörü tutarsa kural benimsenir ve sıradaki döngü Burak'ın gözden geçirmesini sınar; tutmazsa örnekleme yöntemi değiştirilip yeniden denenir.

Güçlü sürüm bir öğrenme planı. Tek bir değişikliği sınıyor, ötekileri sabit tutuyor; böylece sonuç ona bağlanabiliyor. Öngörü ve ölçü önceden yazılmış; sonuç bir hikâyeye değil bir karşılaştırmaya dönüşüyor. Son satır iki sonuç için de ne yapılacağını söylüyor; döngü kendinden sonraki döngüyü kuruyor. Kusursuz değil: üç günlük bir canlı süre, nadir görülen hatalar için kısa; ve öngörü yalnızca biçim hatalarına bakıyor, nitekim çift kayıt gibi başka türden bir hata öngörünün dışında kaldı.

Bağlam notu

Neyle bileceğiz sorusu, iyileştirme modelinin ikinci sorusuyla neredeyse aynı: bir değişikliğin iyileşme olduğunu nasıl bileceğiz? Bu sorunun cevabı değişiklikten önce yazılmadıkça, sonradan verilen cevap hemen her zaman değişikliği haklı çıkarır. PDSA'nın en çok işe yaradığı yer, nedenin belirsiz olduğu, birkaç olası önlemin bulunduğu ve tek tek denemenin ucuz olduğu durumlar. Her durumda doğru araç değil. Bir güvenlik sorunu ya da müşteriye giden bir hata varsa, bilinen bütün önlemler hemen ve birlikte uygulanır; öğrenme beklenemez. Ve küçük ölçekte denemenin kendisi bir bedel taşır: üç önlemi tek tek sınamak, üçünü birlikte uygulamaktan daha uzun sürer. Ilgın'ın durumunda bu bedel makul, çünkü kalıphane ekranı her hafta değişecek ve her değişiklikte Burak'ın yarım saatinin gerçekten gerekip gerekmediğini bilmek değerli.

Uygulama

Retro sorusu

Pilot projende bir değişikliği uygulamadan önce, sonucunun ne olacağını yazdığın oldu mu?

Kapanış

1. PDSA döngüsü bir değişikliği bir öngörüyle başlatır, küçük ölçekte dener, sonucu öngörüyle karşılaştırır ve buna göre benimser, uyarlar ya da bırakır.
2. Kontrol bir sonucun beklenene uyup uymadığına bakar; inceleme neden öyle çıktığını sorar ve önceden yazılmış bir öngörü olmadan yapılamaz.
3. Bir döngüde tek bir değişikliği sınamak, sonucu ona bağlamayı ve gereksiz bir önlemi bırakmayı mümkün kılar; ama bilinen ciddi bir sorun varsa önlemler beklemeden birlikte uygulanır.

Beş soru

1. Recep Bey neden üç önlemin birlikte uygulanmasına itiraz etti?
2. Bir eczane, reçete bekleme süresini kısaltmak için sıra numarası sistemini, ikinci bir kasayı ve önceden hazırlanan ilaç poşetlerini aynı hafta başlatıyor. Bekleme süresi düştü. Eczacı neyi bilemeyecek?
3. Bir okul, ödev teslim oranını artırmak için bir değişiklik deniyor; öğretmenler bir ay sonra oranın "biraz arttığını" söylüyor. Döngünün hangi adımı eksik kalmış olabilir?
4. Ilgın'ın döngüsünde öngörü tuttu, ama beklenmeyen bir çift kayıt çıktı. Bu, döngünün başarısız olduğunu mu gösteriyor?
5. Bir lokanta mutfağında bir aşçının eli yandı; ocak başındaki eldivenlerin yetersiz olduğu anlaşıldı. Mutfak şefi, yeni eldivenleri önce bir hafta bir aşçıyla denemek istiyor. Ne söylersiniz?

Yanıtlar

1. Çünkü üç önlem birlikte uygulanırsa sonuç ne olursa olsun hangisinin ne kattığı öğrenilemez. Hatalar azalırsa üçü de gerekli sanılır ve gereksiz biri, Burak'ın her değişikliğe ayırdığı yarım saat gibi, sürer; azalmazsa hangisinden vazgeçileceği bilinmez. Hepsini birden uygulamak çekici, çünkü en güvenli ve en hızlı yol gibi görünür.
2. Hangi değişikliğin ne kadar etki yaptığını. Belki yalnızca hazır poşetler yetiyordu ve ikinci kasa gereksiz bir maliyet; belki tersine. Üç değişikliği farklı haftalarda ya da farklı saatlerde denemek, her birinin katkısını gösterirdi. Sonucun iyi çıkması çekici bir son nokta, ama neyin işe yaradığını bilmeden ölçeği büyütmek, gereksiz olanı da büyütür.
3. Plan adımındaki öngörü ve ölçü. "Biraz arttı" bir izlenim; öngörü yazılmamışsa beklenen artışla karşılaştırılamaz, ölçü seçilmemişse neyin arttığı belirsizdir. Önceden "teslim oranı yüzde altmıştan yüzde yetmişe çıkar, haftalık teslim listesinden" gibi bir cümle yazılsaydı, bir ay sonraki sonuç bir hikâye değil bir karşılaştırma olurdu.
4. Hayır, döngünün tam istendiği gibi işlediğini gösteriyor. Öngörü sınanan değişiklik hakkındaydı ve tuttu; beklenmeyen sonuç ise yeni bir bilgi: örnekleme kayıtların içeriğini yakalıyor, giriliş biçimini değil. İnceleme adımı tam bunu yakalamak için var. Beklenmeyen her sonucu başarısızlık saymak çekici, ama öğrenmenin çoğu öngörünün dışında kalan yerden gelir.
5. Bu durumda beklemek yanlış. Bir aşçının eli yanmış ve bir güvenlik sorunu var; yeterli eldivenler hemen bütün mutfağa verilmeli. PDSA, nedenin belirsiz olduğu ve denemenin ucuz olduğu iyileştirmeler için uygun; bilinen bir güvenlik riskinde öğrenme beklenemez. Daha sonra, hangi eldiven modelinin en iyi sonucu verdiğini küçük denemelerle karşılaştırmak mümkün. Her değişikliği önce denemek çekici bir titizlik, ama bazı önlemler beklemeye gelmez.

Sonraki derse köprü

Ilgın inceleme notunu Recep Bey'e götürdüğünde, Recep Bey çift kayıtta duruyor: "Bu nereden çıktı? Aynı partiyi iki kişi neden aynı dakikada giriyor? Sistem mi izin veriyor, iş akışı mı böyle?" Bir hatanın görünen nedenine değil, onun arkasındaki nedene inmek gerekiyor. 13.5, kök neden analizinin iki aracını ele alıyor: beş neden sorusu ve balık kılçığı diyagramı.