Kök neden: beş neden ve balık kılçığı

Sahadan bir an

Cuma öğleden sonra, kalıphanenin yanındaki küçük toplantı odası. Ilgın tahtaya bir zincir yazmış; Onur, Selma ve Sabri Usta karşısında.

Ilgın: Neden çift kayıt oluyor? Sistem aynı partiye ikinci kaydı açmaya izin veriyor. Neden izin veriyor? Onur bir tekrar kontrolü yazmamış. Neden yazmamış? Gereksinimde yoktu. Neden yoktu? Kalıphanenin akışını bilmiyorduk. Neden? Kimse sormadı. Sonuç: Onur'a bir tekrar engeli yazdıralım, aynı partiye ikinci kayıt girilemesin.

Sabri Usta: Girilemesin mi? O ikinci kayıt çoğu zaman gerçek.

Ilgın: Nasıl gerçek?

Sabri Usta: Vardiya devrinde kalıbın ayarı değişirse gelen arkadaş partiyi yeniden kontrol eder. Giden arkadaş da kendi kontrolünü kaydetmiştir. Aynı parti, iki kontrol, iki saat. Biri ötekinin kopyası değil.

Selma: Ben de raporda ikisini aynı satır sandım. Saatlerine bakmadım.

Ilgın'ın zinciri titiz: her cevap bir öncekinin nedenini soruyor ve sonunda somut bir önleme varıyor. Ama zincir tek bir yol izledi, sistemin izin vermesi; ve o yol, sorunun ne olduğunu yanlış anladığı için yanlış bir yere vardı. Sabri Usta'nın cümlesi, iki kaydın bir hata değil, iki ayrı olay olabileceğini gösteriyor. Tekrar engeli yazılsaydı, çift kayıt sorunu kaybolacak, ama vardiya devrinde yapılan gerçek bir kontrol de sistemden silinecekti. Bu ders, bir hatanın kök nedenine inmenin iki aracını ve tek bir nedene erken saplanmanın tehlikesini soruyor.

Kavram

Bir sorunun kök nedenine inmek, görünen nedenin arkasındaki nedeni sormaktır; ama bir sorunun çoğu zaman birden çok nedeni vardır ve tek bir zinciri izlemek ötekileri görünmez kılabilir.

Ilgın'ın kullandığı ilk araç, sorulan sorunun kendisi.

Yöntemin gücü sadeliğinde. Bir kâğıt ve birkaç kişi yeter, ve ilk cevapta durmamayı, yani "Onur bir kontrol yazmamış" diye suçlu bulup dağılmamayı zorlar. Ilgın'ın zinciri de buraya kadar iyi çalıştı: sonunda bir kişiye değil, bir eksik bilgiye, kalıphanenin akışının hiç sorulmamış olmasına vardı. Yöntemin zayıflığı da aynı yerde: her adımda tek bir cevap seçilir. "Sistem neden izin veriyor?" sorusunun ötekiler de olabilecek cevapları, iş akışı, vardiya devri, raporun nasıl okunduğu, zincirin dışında kaldı.

İkinci araç, cevapları tek bir hatta değil, bir haritada toplar.

Ilgın tahtayı siliyor, sağa "aynı partiye iki kayıt" yazıyor ve kılçıkları birlikte dolduruyorlar. Sık kullanılan başlıklardan yola çıkıyorlar: yöntem, insanlar, ekipman, malzeme, ölçüm, ortam. Yöntem kılçığına Sabri Usta'nınki giriyor: vardiya devrinde kalıp ayarı değişirse parti yeniden kontrol ediliyor, ve bunu kimin, nasıl kaydedeceği yazılı değil. İnsanlar kılçığına Selma'nın gözlemi: yeni operatörler, giden arkadaşın kaydını görmediği için partiyi bir kez daha giriyor. Ekipman kılçığına iki tablet: kalıphanede iki kalıp başında birer tablet var ve biri ötekinin açık kaydını görmüyor. Ölçüm kılçığına raporun kendisi: rapor kayıtları parti numarasına göre birleştiriyor, saate bakmıyor; bu yüzden iki gerçek kontrol tek bir hatalı satır gibi görünüyor.

Diyagram dolunca tablo değişiyor. Çift kayıtların bir kısmı gerçekten kopya: aynı kontrolün iki tablette iki kez girilmesi. Bir kısmı ise iki ayrı kontrol: vardiya devrinde ayar değiştiği için yapılan gerçek bir yeniden kontrol. Tek bir önlem ikisini birden çözemez. Onur'a tekrar engeli değil, bir uyarı yazdırılıyor: aynı partiye son yarım saatte kayıt girilmişse ekran onu gösteriyor ve operatöre "yeni kontrol mü, aynı kontrol mü?" diye soruyor. Sabri Usta vardiya devrindeki yeniden kontrolü kalıphanenin yazılı talimatına ekliyor. Rapor, aynı partinin kayıtlarını saatiyle birlikte gösterecek biçimde değişiyor.

Beş neden boşa gitmedi: diyagramın bir kılçığını, sistemin izin vermesini, derinlemesine izledi. Ama yalnız kalsaydı, o kılçığı tek kılçık sanacaktı. İki araç birbirini tamamlıyor: diyagram olası nedenlerin genişliğini açıyor, beş neden seçilen bir dalın derinliğine iniyor.

Perde arkası

Müfredat bu dersi Ohno'nun yönteme dair yazdıklarına ve Ishikawa'ya dayandırıyor. Ohno'nun kitabı ve Ishikawa'nın yazıları okunmadı. Beş neden ilkesi, Toyota'nın kendi sitesinde Ohno'yu aktaran bir yazının arşivlenmiş kopyasından; kök neden analizi ve neden-sonuç diyagramı tanımları ise PMI sözlüğünden alındı.

Yaygın yanılgılar

İki sürüm

Analizin ardından Ilgın'ın Recep Bey için yazdığı özet.

Zayıf sürüm

Sorun: kalıphane ekranında aynı partiye iki kayıt açılıyor.

Kök neden: sistemde tekrar kontrolü yok; gereksinim yazılırken kalıphanenin akışı sorulmadı.

Önlem: Onur aynı partiye ikinci kaydı engelleyen bir kontrol yazacak.

Zayıf sürüm düzgün bir beş neden çalışmasının sonucu: kök nedene inilmiş, bir kişide durulmamış, somut bir önlem bulunmuş. Sorun, analizin tek bir dalı izlemesi. Önlem çift kaydı ortadan kaldıracak, ama bunu, kayıtların bir kısmının gerçek ikinci kontrol olduğunu bilmeden yapacak. Vardiya devrinde ayar değiştikten sonra yapılan yeniden kontrol sistemden silinecek; kalıphanenin elinde, iki kontrolden yalnızca birinin izi kalacak. Not, sorunun ne olduğunu sorunu yaşayanlara sormadan tanımlamış.

Güçlü sürüm

Sorun: aynı partiye birden çok kayıt. Bir kısmı kopya: aynı kontrol iki tablette giriliyor. Bir kısmı gerçek: vardiya devrinde ayar değişince parti yeniden kontrol ediliyor.

Nedenler: yöntem, devirdeki yeniden kontrolün nasıl kaydedileceği yazılı değil; ekipman, iki tablet birbirinin açık kaydını görmüyor; ölçüm, rapor kayıtları saate bakmadan birleştiriyor; insanlar, yeni operatörler giden arkadaşın kaydını görmüyor.

Önlemler: Onur, son yarım saatte aynı partiye kayıt varsa ekranda gösterip "yeni kontrol mü, aynı kontrol mü?" diye soran bir uyarı yazacak; Sabri Usta devirdeki yeniden kontrolü kalıphanenin talimatına ekleyecek; rapor kayıtları saatiyle gösterecek.

Sınama: iki hafta sonra Selma kalan çift kayıtları ikiye ayıracak: kopya mı, gerçek mi?

Güçlü sürüm sorunu yeniden tanımlıyor: tek bir hata değil, iki farklı olay aynı belirtiyi veriyor. Nedenler bir kategoriye değil, kılçıkların her birine dağılmış ve her önlem bir nedenle eşleşiyor. Önlemlerden biri engellemiyor, soruyor; çünkü sistem hangi kaydın gerçek olduğunu kendi başına bilemez. Son satır, önlemlerin işe yarayıp yaramadığını sınamanın yolunu yazıyor; bu, 13.4'teki döngünün bir sonraki turu. Kusursuz değil: hangi kılçığın sorunun ne kadarından sorumlu olduğu ölçülmedi; ve kopyaların gerçekten iki tabletten mi geldiği, yalnızca operatörlerin anlatımına dayanıyor.

Bağlam notu

Belirsizlik nerede sorusu kök neden analizinde iki kez sorulur. Önce: sorunun ne olduğu kesin mi? Ilgın'ın zinciri "çift kayıt bir hatadır" varsayımıyla başladı ve bu varsayım yanlıştı; analiz, belirtinin anlamı sorunu yaşayanlara sorulmadan başlamamalı. Sonra: varılan neden tek mi? Bir sorunun birden çok nedeni varsa, tek bir zincir onları sırayla değil, yalnızca birini bulur. İki aracın da sınırları var. Neden-sonuç diyagramı, odadakilerin aklına gelen nedenlerle dolar; 12.2'deki risk belirlemede olduğu gibi, sorunu en yakından görenler odada değilse kılçıklar boş kalır. Beş neden ise hızlıdır ama derinliği yönü kadar iyidir. Basit ve tek nedenli görünen bir sorunda beş neden tek başına yetebilir; birden çok insanın, aracın ve adımın karıştığı bir sorunda önce diyagram açmak daha güvenlidir.

Uygulama

Retro sorusu

Pilot projende kök neden diye vardığın son şeyi, sorunu yaşayan biriyle sınadın mı?

Kapanış

1. Kök neden analizi belirtiyi değil, onu üreten nedeni ortadan kaldırmayı amaçlar; bir kişide durmaz, o kişinin neden öyle yaptığını sorar.
2. Beş neden tek bir dalı derinlemesine izler; neden-sonuç diyagramı olası nedenlerin genişliğini açar; ikisi birbirinin işini görmez.
3. Analiz, sorunun ne olduğu sorunu yaşayanlarla sınanmadan başlamaz ve varılan neden onlara gösterilmeden kök neden ilan edilmez.

Beş soru

1. Ilgın'ın beş neden zinciri tutarlıydı. Neden yanlış bir önleme vardı?
2. Bir muhtarlıkta vatandaşların aynı belge için birkaç kez gelmek zorunda kaldığı görülüyor. Görevli "vatandaşlar eksik evrakla geliyor" diyor. Bu analiz nerede durmuş?
3. Bir köy okulunda servis sabahları sık sık geç kalıyor. Okul müdürü bir neden-sonuç diyagramı çizmek istiyor. Kılçıklara hangi başlıklar ve hangi olası nedenler yazılabilir?
4. Bir proje yöneticisi, beş neden toplantısını yalnızca kendi ekibiyle, sorunun yaşandığı birimden kimseyi çağırmadan yapıyor. Neyi kaçırabilir?
5. Ohno'nun örneğinde zincir, pompada filtre olmamasına vardı. Bu, her sorunun tek bir kök nedeni olduğunu mu gösteriyor?

Yanıtlar

1. Çünkü zincir sorunun ne olduğunu yanlış tanımlayarak başladı: çift kaydı bir hata saydı. Her adımda tek bir cevap seçildiği için, iki kaydın bir kısmının gerçek ikinci kontrol olduğu ortaya çıkmadı. Önlem, tekrar engeli, kopyaları silecek ama gerçek kontrolü de silecekti. Tutarlı bir zinciri doğru saymak çekici, çünkü her adımı mantıklı görünür; ama zincirin başlangıç noktası yanlışsa sonu da yanlıştır.
2. Bir belirtide, ya da daha kötüsü vatandaşta durmuş. Neden eksik evrakla geliyorlar? Belki gerekli evrak listesi hiçbir yerde yazılı değil, belki telefonda farklı bilgi veriliyor, belki form her yıl değişiyor. Sorunu vatandaşa yüklemek çekici, çünkü görevlinin elinde olmayan bir şey gibi görünür; ama listenin yazılı olmaması görevlinin birimine ait bir nedendir.
3. Yöntem: servisin güzergâhı ve duraklarda bekleme kuralı. İnsanlar: sürücünün başka bir işi, öğrencilerin durağa geç gelmesi. Ekipman: aracın sabah çalışma sorunu. Ortam: kışın yol koşulları, bir köprünün sabah trafiği. Ölçüm: gecikmenin nasıl kaydedildiği, belki yalnızca şikâyet gelen günler. Diyagram, müdürün aklındaki tek nedeni, örneğin sürücüyü, ötekilerin yanına koyar. Sürücüyü suçlamak çekici, çünkü en görünür kişi odur.
4. Sorunun nasıl yaşandığını. Ekip kendi tarafındaki nedenleri bulur, ama sorunu yaşayan birimdeki iş akışını, istisnaları ve belirtinin gerçek anlamını bilmez; tıpkı Ilgın'ın vardiya devrini bilmemesi gibi. Kendi ekibiyle yapmak çekici, çünkü toplantı kolay ve hızlı olur; ama varılan neden, sorunu yaşayanlara hiç gösterilmeden bir önleme dönüşür.
5. Göstermiyor. Örnek, beş neden sorusunun yüzeyde durmamayı nasıl zorladığını göstermek için seçilmiş tek nedenli bir zincir. Pek çok sorunda birden çok neden bir arada çalışır; robotun durmasında bile, filtrenin neden takılmadığı ya da bakımda neden fark edilmediği ayrı dallar olabilir. Bir örnekteki tek zinciri yöntemin kuralı saymak çekici, ama çok nedenli bir sorunda neden-sonuç diyagramı bu dalları görünür kılar.

Sonraki derse köprü

Özeti okuyan Recep Bey bir hesap istiyor: "Bu çift kayıt meselesi bize kaça mal oldu? Onur'un yazdığı ve sileceği kod, Selma'nın günlük kontrol saatleri, bu toplantı. Bunları baştan bir saatlik bir kalıphane ziyaretine harcasaydık?" Hatanın da, onu yakalamanın da, önlemenin de ayrı bedelleri var. 13.6, kalitenin maliyetini ele alıyor: önleme, değerlendirme ve hata maliyetleri.