Kanıt etiketleri

Açılış sahnesi

Elazığ'da bir fizyoterapi bölümünün seminer odası. Öğretim görevlisi Hülya masaya altı kâğıt bırakıyor ve öğrencilerden onları «doğru» ve «yanlış» diye iki kümeye ayırmalarını istiyor. Kâğıtlardan birinde yüz yıl önce yazılmış bir kitaptan bir öğreti cümlesi var, birinde tavşanlarla yapılmış bir deneyin sonucu, birinde bir sağlık merkezinin broşüründen bir vaat, birinde Dünya Sağlık Örgütü'nün bir eğitim belgesi, birinde yirmi yıl önce yazılmış bir sistematik derlemenin cümlesi, sonuncusunda da yakın tarihli bir meta-analizin özeti.

Öğrenciler on dakika tartışıyor ve iki kümeye sığdıramıyorlar. Tavşan deneyi doğru mu yanlış mı? Deney düzgün yapılmış, ama insan hakkında ne söylüyor? Kitaptaki cümle yanlış mı? Kitap gerçekten o cümleyi söylüyor, ama söylediği şey doğru mu? Broşürdeki vaat yanlış mı? Belki doğru, ama kimse sınamamış. Hülya sonunda kâğıtları altı ayrı kümeye bölüyor ve her kümenin üstüne bir etiket yazıyor.

Hülya'nın sınıfı da bu dersin geri kalanındaki herkes gibi akademinin kurduğu bir sahne; masadaki kaynakların hepsi ise gerçek. Bu ders, bu akademide her kartın altında duran on iki etiketin ne anlama geldiğini ve bir cümleye hangisinin yakıştığını nasıl seçeceğini anlatıyor.

Bu derste ne olacak

Önce etiketlerin neden gerektiğini konuşacağız: «doğru» ve «yanlış» ikiliği, bir sağlık iddiasının kaynağını ve gücünü anlatmaya yetmiyor. Sonra on iki etiketi iki aileye ayıracağız. Yedisi bir iddianın insanda sınanıp sınanmadığını ve ne kadar desteklendiğini söyleyen araştırma etiketleri. Beşi ise başka türden bir kaynağı kaydeden etiketler: okulun öğretisi, hayvan ve laboratuvar bulgusu, klinik kılavuz, popüler iddia ve tarihsel kayıt.

Her etiketi bu akademinin kendi alanından bir örnekle göstereceğiz. Dersin son bölümü bir cümleye etiket seçerken izlenecek yolu ve etiketlerin neden zamanla değişebildiğini anlatıyor. Dersin sonunda okuduğun bir sağlık cümlesinin hangi kümeye ait olduğunu söyleyebilmen hedefleniyor.

Sıfır noktası

Bu akademide her kanıt kartının sonunda bir «Etiket» satırı durur. O satır kartın en kısa ama en çok iş gören parçasıdır.

Mekanizma

Araştırma etiketleri: insanda ne kadar sınandı

İlk ailenin yedi etiketi tek bir soruya cevap verir: bir iddia insanlarda, kontrollü bir biçimde sınandı mı ve sınandıysa sonuç ne kadar sağlam? Bu soruya cevap vermek için iki temel araştırma türünü tanımak gerekiyor.

Güçlü destek farklı ekiplerin tekrarladığı ve sistematik derlemelerle doğrulanmış bulgular için kullanılır. Bu akademide bu etiketi taşıyan cümlelerin çoğu kranyosakral terapinin kendisinden değil, onun çevresindeki anatomiden ve fizyolojiden gelir: yeni doğan bebeğin kafatası kemiklerinin henüz kaynaşmamış olması ve bıngıldakların varlığı gibi. Orta düzey destek tutarlı biçimde bildirilen ama büyüklüğü ya da genellenebilirliği tartışılan bulgular içindir. Erken bulgu az sayıda ya da küçük çalışmaya dayanan bulgulardır; M01-D01'deki ağrı derlemesi az sayıda ve küçük denemeye yaslandığı için bu etiketi aldı. Karma bulgu çalışmaların bir kısmının desteklediği, bir kısmının desteklemediği durumlar içindir.

Kalan üç araştırma etiketi en çok karıştırılanlardır. Sınanmadı bir iddianın kontrollü biçimde hiç sınanmadığını söyler; çürütüldüğünü değil, bilinmediğini. Çürütüldü bir iddianın iyi tasarlanmış çalışmalarda sınandığını ve bulunamadığını ya da tersinin gösterildiğini söyler; M01-D01'de iki uygulayıcının aynı kafatasında aynı bulguda buluştuğu iddiası bu etiketi aldı. Tartışmalı ise yöntemi, yorumu ya da verisi ciddi biçimde sorgulanan çalışmalar içindir; M01-D02'de kontrol grubu olmadığı hâlde «etkili» sonucuna varan kohort çalışması böyle etiketlendi.

Bu kart etiketlerin neden tarih taşıdığını gösteriyor. Aynı soru, «kranyosakral terapi kronik ağrıda işe yarar mı», 1999'da «Sınanmadı» etiketini taşıyordu, yirmi yıl sonra «Erken bulgu» etiketini. Soru aynı kaldı, kanıt değişti. Bir etiket bir iddianın sonsuza dek değerini değil, belirli bir tarihte bilinenin durumunu söyler.

Okul öğretisi: bir okulun ne öğrettiği

İkinci ailenin ilk etiketi bu akademinin ekseninden doğar. Okul öğretisi bir kurucu metnin ya da yaşayan bir okulun ne öğrettiğini kaydeder. Bu etiket bir cümlenin doğru olduğunu söylemez; o cümlenin gerçekten o okulun öğretisi olduğunu söyler. Bir öğretiyi doğru aktarmak da bir bilgidir ve önemli bir bilgidir: bir uygulayıcıyla konuşan, bir kursa giden ya da bir kitabı okuyan kişi neyle karşılaştığını bilmelidir.

Bu kart bir okulun bütün yapısını taşıyan cümleyi kaydediyor ve hemen yanında bir sınır çiziyor. Okul öğretisi kartı hiçbir derste araştırma kartının yerine geçmez: bir uygulama alanını ya da bir tekniğin etkisini tartan her derste mutlaka ayrı bir araştırma kartı bulunur.

Hayvan ve laboratuvar bulgusu: bir yolun mümkün olup olmadığı

İkinci ailenin ikinci etiketi bilimsel olarak en çok yanlış anlaşılanıdır. Hayvan ve laboratuvar bulgusu hayvanda, kadavrada, hücrede ya da kısa bir laboratuvar deneyinde görülen bir sonucu kaydeder. Böyle bir bulgu bir mekanizmanın mümkün olup olmadığını gösterir; bir uygulamanın insanda işe yarayıp yaramadığını göstermez. Kranyosakral terapide bu etiket önemlidir, çünkü kafatası hareketi hakkındaki ölçümlerin önemli bir kısmı hayvanlarda ve kadavralarda yapıldı.

Bu kart, hayvan bulgusunun iki yöne de abartılabileceğini gösteriyor. Bir savunucu «tavşan insan değildir» deyip bulguyu tümüyle yok sayabilir; bir eleştirmen «kemikler oynamıyor, demek ki terapi boş» diyebilir. İkisi de kartın söylediğinden fazlasını söyler. Kartın söylediği dardır: bu türde, bu koşulda, bu yükle öğretinin önerdiği mekanizma görülmedi. Mekanizmanın görülmemesinin uygulamanın insandaki sonucu için ne anlama geldiği ise ayrı bir sorudur; bu soru M02-D03'te açılıyor.

Kılavuz, iddia ve tarih: kalan üç etiket

Klinik kılavuz bir meslek kuruluşunun ya da sağlık otoritesinin tavsiyesidir. Kılavuz kanıtın bir özetidir, kendisi değil: hangi çalışmaların değerlendirildiği, kimin yazdığı ve hangi ülkenin sağlık sistemi için yazıldığı tavsiyeyi biçimlendirir. Kranyosakral terapiyi anan kılavuzların ne dediği uygulama alanlarında, özellikle M43-D04'te okunuyor.

Popüler iddia reklamda, sosyal medyada ya da sağlık pazarında dolaşan bir sözü kaydeder. Etiket iddianın doğru olduğunu değil, dolaştığını söyler. Bu akademide bir popüler iddia kartı hiçbir zaman yalnız durmaz; yanında her zaman bir araştırma kartı bulunur.

Tarihsel kayıt bir metnin, kişinin, kurumun ya da olayın tarihte ne olduğunu belgeleyen kaynaktır. Bir kurumun bir uygulamayı tanıması, bir okulun kurulması, bir kitabın yayımlanması tarihsel kayıttır; bu kayıt iddianın doğruluğunu değil, varlığını gösterir.

Usta katmanı

Bir cümleye etiket seçmek bir dizi soruyla yapılır. İlk soru kimin konuştuğudur: bir okul mu, bir kurum mu, bir reklam mı, bir araştırma ekibi mi? Okul konuşuyorsa etiket «Okul öğretisi», reklam konuşuyorsa «Popüler iddia», bir kurumun kaydı ya da bir kitabın yayımlanması söz konusuysa «Tarihsel kayıt», bir tavsiye metni söz konusuysa «Klinik kılavuz» olur. Araştırma ekibi konuşuyorsa ikinci soru gelir: sınanan canlı insan mı? Değilse etiket «Hayvan ve laboratuvar bulgusu» olur.

İnsanda sınanmışsa üçüncü soru karşılaştırmadır: bir kontrol grubu var mı ve tasarım vardığı sonucu taşıyabiliyor mu? Taşıyamıyorsa ya da yöntemi ciddi biçimde sorgulanıyorsa «Tartışmalı». Taşıyorsa son soru tekrardır: kaç çalışma, ne büyüklükte, kaç ayrı ekipten? Bu soru «Erken bulgu», «Karma bulgu», «Orta düzey destek» ve «Güçlü destek» arasında seçim yaptırır. İyi bir sınamada bulunamadıysa «Çürütüldü», hiç sınanmadıysa «Sınanmadı».

Bu yolun iki tuzağı var. Birincisi aynı çalışmanın içinde birden fazla iddianın bulunmasıdır: M01-D01'deki tanı güvenilirliği derlemesi hem tanı hem etkililik hakkında konuşuyordu ve kart etiketini yalnız birine verdi. Bir kart yazarken etiketin hangi iddiaya ait olduğunu «Not» satırında söylemek bu yüzden önemlidir. İkincisi etiketlerin değişmesidir: 1999'da «Sınanmadı» olan bir soru bugün «Erken bulgu» olabilir, bugün «Erken bulgu» olan bir soru yarın «Karma bulgu» ya da «Orta düzey destek» olabilir. Bir kartı okurken çalışmanın tarihine bakmak, etiketi doğru okumanın parçasıdır.

Son bir ayrım: etiketler bir güven sıralaması değildir. «Okul öğretisi» bir araştırma etiketinden «daha düşük» değildir; başka bir soruya cevap verir. Bir öğretiyi doğru aktaran bir kart, kendi işini bir meta-analiz kartı kadar iyi yapar. Sorun ancak bir kart başka bir kartın işini yapmaya kalktığında başlar.

Kanıtın sınırı

On iki etiket bir sınıflamadır ve her sınıflama gibi kenarlarında belirsizlik taşır. «Erken bulgu» ile «Orta düzey destek» arasındaki çizgi, kaç çalışmanın ve hangi büyüklüğün yeterli sayılacağına bağlıdır ve bu karar yazarın yargısını içerir. «Tartışmalı» etiketi, bir çalışmanın yorumunun sorgulandığını söyler ama bu sorgulamanın ne kadar haklı olduğunu kendisi tartmaz. Bu akademide her kartın «Not» satırı, etiketin neden seçildiğini açıklayarak bu belirsizliği görünür kılmaya çalışır; ama okur bir etiketi bir ölçüm sonucu gibi değil, gerekçeli bir yargı gibi okumalıdır.

Bu derste okunan araştırma kartının kendisi de bir sınır taşıyor: 1999 tarihli derleme, kranyosakral araştırmasının henüz çok genç olduğu bir dönemde yazıldı ve yalnız o dönemin veritabanlarında bulunabilen çalışmaları kapsayabildi. Tavşan deneyi on üç hayvanla ve yalnız bir sütürle sınırlı. Hiçbir etiket, sınanan grubun dışındaki insanlara, örneğin bebeklere, yaşlılara ya da farklı ten rengi ve beden yapısından insanlara bulgunun kendiliğinden genellenebileceğini söylemez.

Kendin dene

Aklında kalsın

Bu akademideki her kart on iki etiketten birini taşır. Yedisi araştırma etiketidir ve bir iddianın insanda ne kadar sınandığını söyler: güçlü destek, orta düzey destek, erken bulgu, karma bulgu, sınanmadı, çürütüldü ve tartışmalı. «Sınanmadı» bilinmediğini, «çürütüldü» sınanıp bulunamadığını söyler; ikisi karıştırılmamalıdır.

Beş etiket başka türden kaynakları kaydeder. Okul öğretisi bir okulun ne öğrettiğini, hayvan ve laboratuvar bulgusu bir mekanizmanın mümkün olup olmadığını, klinik kılavuz bir kurumun tavsiyesini, popüler iddia dolaşan bir sözü, tarihsel kayıt bir şeyin var olduğunu gösterir. Hiçbiri insandaki etkinin kanıtı değildir ve hiçbiri bir araştırma kartının yerine geçmez.

Etiketler değişir. 1999'da sınanmamış olan bir soru bugün erken bir bulgu taşıyabilir. Bir kartı okurken etiketin yanına çalışmanın tarihini de koy.

Sonraki derse köprü

Bu derste bir kurumun belgesi «Tarihsel kayıt» etiketi aldı: bir belgenin bir şeyi andığını kaydetmek, o belgenin ne söylediğini okumaktan farklı bir iştir. Sıradaki ders (M01-D04) aynı ayrımı Türkiye'nin mevzuatına uyguluyor: kranyosakral terapinin hangi yasal düzenlemenin kapsamına girip girmediğini resmî metinden sormak ve bir metin bulunamadığında varsayıma kapılmamak.