Kaza araştırmasının çıktısı bir suçlu değil, bir daha olmaması için değişecek bir şeydir. Bu modül araştırmayı bir yöntem olarak öğretir: kanıt toplamak, görüşme yapmak, zaman çizelgesi kurmak, neden analizini beş neden, balık kılçığı ve sistem haritalarıyla yapmak ve düzeltici faaliyeti izlenebilir biçimde yazmak.
Bu modülün sonunda
- Bir kazayı kanıt, görüşme ve zaman çizelgesiyle yeniden kurar.
- Birden fazla neden analizi yöntemini uygular ve sınırlarını bilir.
- Düzeltici faaliyeti kontrol hiyerarşisine göre seçer ve izler.
Dersler
- M32-D01Araştırmanın amacıProgramda
Araştırmanın neden suçlu aramadığını, hukuki süreçten nasıl ayrıldığını ve araştırma ekibinin kimlerden oluşacağını açıklar.
Dayanak: 6331 m.10 ve m.14; iyi uygulama
- M32-D02Kanıt ve görüşmeProgramda
Fiziksel kanıtı, belgeleri ve tanık görüşmesini yönlendirmeden ve suçlamadan toplar.
Dayanak: İyi uygulama
- M32-D03Zaman çizelgesiProgramda
Olayı dakika dakika kurar ve olağan çalışmadan sapmanın başladığı anı bulur.
Dayanak: İyi uygulama
- M32-D04Beş nedenProgramda
Beş neden yöntemini uygular ve tek bir nedene erken kilitlenme riskini gösterir.
Dayanak: İyi uygulama; araştırma bulgusu
- M32-D05Balık kılçığıProgramda
Nedenleri insan, makine, yöntem, malzeme, ortam ve yönetim başlıklarında toplar.
Dayanak: Ishikawa diyagramı (iyi uygulama)
- M32-D06Sistem haritasıProgramda
Bir kazanın nedenlerini sahadan yönetime ve düzenleyiciye uzanan katmanlarda haritalar.
Dayanak: Rasmussen 1997 (araştırma bulgusu)
- M32-D07Rapor ve düzeltici faaliyetProgramda
Araştırma raporunu yazar, düzeltici faaliyetleri hiyerarşiye göre önceliklendirir ve etkinliğini doğrular.
Dayanak: Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.12; iyi uygulama