Örüntü, tek besin değil

Açılış sahnesi

Cumartesi öğleden sonra, Kayseri'de bir eczane. Elli sekiz yaşındaki Necati Bey, tezgâhın önünde bir kutu kapsül tutuyor. Kutunun üzerinde turuncu bir havuç resmi ve «beta karoten» yazısı var. Sabah gazetesinde, havuç ve koyu yeşil sebze yiyenlerde akciğer kanserinin daha seyrek görüldüğünü anlatan bir haber okumuş. Kırk yıldır sigara içiyor, bırakamıyor; hiç değilse havucun «iyi gelen maddesini» kapsülle almayı düşünüyor. Eczacı kutuyu elinden nazikçe alıp ona bir soru soruyor: «Haberde kapsül yutanlar mı vardı, yoksa sebze yiyenler mi?»

Necati Bey ve eczacısı bu ders için kurgulandı. Eczacının sorusunun arkasındaki deneme ise gerçek: yaklaşık otuz bin sigara içen adamın katıldığı ve sonucu araştırmacıları da şaşırtan bir çalışma.

Bu derste ne olacak

Bu ders, Beslenme Örüntüleri ve Diyetler Akademisi'nin ilk dersi. Akademi boyunca Akdeniz tipi beslenmeyi, DASH'i, geleneksel Türk sofrasını ve adı olan diyetleri okuyacağız. Hepsinden önce bir düşünme alışkanlığını kurmamız gerekiyor: insan tek tek besin öğeleri yemez, bir düzen yer. Önce bir besin öğesini sofradan çıkarıp kapsüle koyunca ne olduğunu gösteren denemeye bakacağız. Sonra beslenme araştırmacılarının neden bütün bir beslenme düzenini incelemeye yöneldiğini anlatan bir derlemeyi okuyacağız. En son, beslenme düzeninin kalitesini puanlayan kohortların bir araya getirildiği büyük bir meta-analizle bu yaklaşımın bugün neye ulaştığını göreceğiz.

Sıfır noktası

Bir sofrada mercimek çorbası, bulgur pilavı, cacık ve bir dilim ekmek var. Bu sofrayı lif, protein, potasyum, kalsiyum ve folat diye parçalara ayırabiliriz; beslenme biliminin yüz yılı aşkın bir bölümü tam olarak bunu yaptı ve vitamin eksikliği hastalıklarını bu yolla çözdü. Ama sofradaki kişi bu parçaları ayrı ayrı yemiyor. Yoğurdu sarımsakla, bulguru domatesle, çorbayı limonla yiyor; aynı kişi büyük olasılıkla haftanın başka günlerinde de benzer şeyler yiyor. Beslenmenin sağlıkla ilişkisini anlamak için bu bütünü de görmek gerekiyor.

Bilim ne diyor

Havuçtan kapsüle

Finlandiya denemesinden önce epidemiyolojik çalışmalar, karotenoidden zengin meyve ve sebzeleri çok yiyenlerde ve kanında beta karoten düzeyi yüksek olanlarda akciğer kanserinin daha seyrek görüldüğünü buldu. Mantıklı görünen bir sonraki adım, bu maddeyi takviye olarak vermek ve kanserin azalıp azalmadığına bakmaktı. Finlandiya'da tam olarak bu yapıldı.

Bu denemeyi M09-D07, A ve E vitaminlerini anlatırken bir vitamin dersi olarak okudu. Burada aynı sonuca başka bir açıdan bakıyoruz. Gözlemsel çalışmalar «havuç ve koyu yeşil sebze yiyenler» hakkındaydı. Bu kişiler büyük olasılıkla başka sebzeleri de, meyveyi de daha çok yiyordu; belki daha az sigara içiyor, daha hareketli yaşıyordu. Beta karoten, bu bütünün kanda kolayca ölçülebilen bir işaretiydi. Deneme o işareti bütünden kopardı, yüksek miktarda kapsüle koydu ve sigara içen bir topluluğa verdi. Sonuç, işaretin kendisinin koruyucu olmadığını, hatta bu bağlamda zarar verebildiğini gösterdi.

Tek besinden örüntüye

Beta karoten denemesi tek örnek değildi. Benzer hayal kırıklıkları, beslenme epidemiyolojisini tek besin öğesinden bütün beslenme düzenine doğru genişletti. Hu'nun 2002 tarihli derlemesi bu yönelimin gerekçesini ve yöntemlerini topladı.

Örüntüye bakmanın üç gerekçesi var. Birincisi, sofradaki besinler birbirine bağlı yenir; eş doğrusallık yüzünden tek bir besin öğesinin etkisini öbürlerinden ayırmak çoğu zaman mümkün olmaz. İkincisi, tek bir besin öğesinin etkisi küçüktür ve gözlemsel çalışmaların gürültüsü içinde kaybolabilir; birçok küçük etkinin toplamı ise ölçülebilecek kadar büyüyebilir. Üçüncüsü, insanlar besin öğesi değil yemek seçer; beslenme önerisinin uygulanabilmesi için de sofradaki dilde konuşması gerekir.

Örüntüler iki yolla tanımlanır. Veriye dayalı örüntüde araştırmacı, A01-M02-D04'te gördüğümüz gibi, katılımcıların gerçekte ne yediğinden istatistik yöntemlerle gruplar çıkarır: «sebze-meyve ağırlıklı», «işlenmiş et ve rafine tahıl ağırlıklı» gibi. Önceden tanımlı örüntüde ise araştırmacı bir tarifle başlar, örneğin Akdeniz tipi beslenme, ve herkese bu tarife ne kadar uyduğuna göre bir puan verir. Bu puanların neyi nasıl saydığı, modülün dördüncü dersi A04-M01-D04'ün konusu.

Bütün düzenin puanı

Örüntü yaklaşımının yirmi yıllık birikimini en geniş biçimde toplayan çalışmalardan biri, diyet kalitesi indeksleriyle ölçülen beslenme düzenlerini sağlık sonuçlarıyla karşılaştıran kohortları bir araya getiren bir meta-analizdir.

Bu kart, örüntü yaklaşımının bir ölçme aracına dönüştüğünü gösteriyor. Üç farklı puan, üç farklı tarifle bir beslenme düzenini sayıyor; ama üçünün de ödüllendirdiği şeyler benzer: sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve kuruyemiş daha sık; şekerli içecek, işlenmiş et ve tuz daha seyrek. Sonuçların farklı puanlarda ve farklı hastalıklarda aynı yöne gitmesi, tek bir besin öğesi için nadiren görülen bir tutarlılık.

Yüzdelerin göreli olduğunu da unutmamak gerek. M02-D05'te gördüğümüz gibi, yüzde 22 düzeyinde göreli bir azalma, temel riski düşük bir toplulukta bin kişide birkaç olaya, temel riski yüksek bir toplulukta çok daha fazlasına karşılık gelebilir. Özet bu mutlak sayıları vermediği için biz de vermiyoruz.

Usta katmanı

Örüntü yaklaşımı tek besin yaklaşımını çöpe atmaz; ikisi farklı sorulara cevap verir. Eksiklik hastalıklarında, gebelikte folik asitte, B12 eksikliğinde ya da demir eksikliği anemisinde tek bir besin öğesine odaklanmak hem doğru hem gereklidir. Örüntü yaklaşımının gücü, kalp-damar hastalığı, tip 2 diyabet ve bazı kanserler gibi birçok küçük etkinin birikerek ortaya çıktığı kronik hastalıklarda görülür.

Örüntü yaklaşımının da bir bedeli var. Bir örüntü «işe yarıyorsa», hangi bileşeninin işe yaradığını tek başına söylemez. Akdeniz tipi beslenmeyle ilişkili daha düşük risk zeytinyağından mı, sebzeden mi, baklagilden mi, yoksa öğünlerin birlikte ve yavaş yenmesinden mi geliyor? Örüntü bu soruyu bütünün içinde bırakır. Bu bir zayıflık değil, bir tercih; ama bir ürünü pazarlamak için örüntüden tek bir bileşen çekip çıkarıldığında, aynı soru yeniden açılır.

Bir de ölçme sorunu var. Örüntü, insanların ne yediğini hatırlayıp bildirmesine dayanır; M02-D02'de gördüğümüz gibi bu bildirim hatasız değildir. Puanı yüksek çıkan kişiler çoğu zaman daha eğitimli, daha varlıklı, daha az sigara içen ve daha hareketli kişilerdir. Örüntü yaklaşımı tek besin yaklaşımının sorunlarının bir kısmını çözer; gözlemsel çalışmanın sorunlarını çözmez. Bu yüzden örüntülerin randomize denemelerle sınanması önemli; akademinin ikinci modülü A04-M02-D01'de bu denemelerin en bilineniyle açılıyor.

Kanıtın sınırı

ATBC denemesi kontrollü ve büyüktü, ama yalnız Finlandiya'da sigara içen 50–69 yaşlarında adamları kapsadı ve yüksek miktarda tek bir maddeyi sınadı; kadınlara, sigara içmeyenlere ya da yiyecekten alınan beta karotene doğrudan genellenemez. Takviye kolunda akciğer kanserinin daha sık görülmesi, özetin kendi ifadesiyle beklenmedikti ve zarar olasılığı olarak yazıldı. Hu derlemesi gözlemsel çalışmaları değerlendirdi ve örüntülerin tek besinlerden daha iyi öngörebileceğini bir olasılık olarak sundu. Schwingshackl meta-analizi çok büyük bir katılımcı sayısına dayandı, ama kohort çalışmalarını birleştirdi ve özetinde yalnız göreli riskleri verdi; mutlak risk farkları ve kohortların hangi ülkelerden geldiği özetten okunamıyor. Türkiye'deki beslenme düzenlerini puanlayan bir kohort bu üç kaynağın hiçbirinde yer almıyor. Eş doğrusallık ve sağlıklı kullanıcı etkisi beslenme epidemiyolojisinin yerleşik kavramları olarak aktarıldı.

Kime uymaz

Örüntüyle düşünmek, belli bir besin öğesinin tıbbi olarak hedeflenmesi gereken durumların yerini tutmaz. Çölyak hastalığında, fenilketonüride ya da besin alerjisinde tek bir bileşen bütün düzenden önce gelir. Böbrek hastalığında potasyum ve fosfor, gebelikte folik asit, vegan beslenen kişide B12, demir eksikliği anemisinde demir, hekim ve diyetisyenle hedefli olarak ele alınır. Beslenme örüntüsünün genel önerileri bu kişilerde başlangıç noktası olabilir ama tedavinin yerini almaz.

Kendin dene

Aklında kalsın

Gözlemsel çalışmalar karotenoidden zengin sebze ve meyveyi çok yiyenlerde akciğer kanserinin daha seyrek görüldüğünü buldu. Ama sigara içen yaklaşık otuz bin adamda yapılan bir denemede, yüksek miktarda beta karoten kapsülü akciğer kanserini azaltmadı; takviye alanlarda daha sık görüldü. Bir yiyecekle ilişkili bir sonuç, o yiyecekten ayrılmış tek bir maddeye taşınamaz.

Beslenme örüntüsü, insanların gerçekte nasıl yediğine daha yakındır: birlikte yenen yiyecekleri, onların sıklığını ve yerine neyin yenmediğini kapsar. Örüntü yaklaşımı, tek bir besin öğesinin etkisini öbürlerinden ayırma güçlüğünü aşmak ve birçok küçük etkinin toplamını görmek için geliştirildi.

Diyet kalitesi puanı yüksek olanlarda ölüm, kalp-damar hastalığı, kanser ve tip 2 diyabet daha seyrek görüldü; bu bulgu bir milyonu aşkın katılımcıya dayanıyor ama gözlemsel ve özetinde göreli. Örüntü yaklaşımı hedefli besin ihtiyaçlarının yerini tutmaz ve nedenselliği tek başına kanıtlamaz.

Sonraki derse köprü

Bu akademi adı olan birçok diyeti okuyacak; her biri bir örüntü vaat ediyor ve çoğunun ilk haftaları parlak geçiyor. Düşük karbonhidratlı bir diyete başlayan biri ilk haftada tartıda birkaç kiloluk düşüş görebiliyor. Ama ilk haftalarda tartıda giden şey yağ mı, yoksa vücuttaki su ve depolanmış karbonhidrat mı? Bir sonraki ders, bir diyetin neden işe yarar gibi göründüğünü, kısa süreli kilo kaybını su kaybından ve uzun dönem verilerinden ayırarak soruyor.