DSM-5-TR PTSD ile ICD-11 PTSD/CPTSD karşılaştırması

Açılış sahnesi

Aysel, Samsun'da küçük bir terzi dükkânı işletiyor. Kırk üç yaşında. Çocukluğu, babasının öfkesinin evi her akşam yeniden doldurduğu yıllarla geçti. Artık o evden çok uzakta, kendi hayatını kurmuş bir kadın. Yine de bazı geceler kâbusla uyanıyor ve bir müşteri sesini biraz yükselttiğinde elindeki makas titriyor.

Onu en çok yoran şey ise başka. Aysel küçük bir eleştiride kendini tamamen değersiz hissediyor, öfkesi bir anda patlıyor ve sonra günlerce utanıyor. Kimseye yakın olamıyor. Kızı ona bir terapiste gitmesini öneriyor.

Aysel bir yıl içinde iki ayrı uzmanla görüşüyor. İkisi de deneyimli, ikisi de dikkatli, ikisi de aynı hikâyeyi dinliyor. İlki "travma sonrası stres bozukluğu" yazıyor. İkincisi "kompleks travma sonrası stres bozukluğu" yazıyor. Aysel kafası karışmış hâlde eve dönüyor: hangisi doğru?

Aysel kurgusal bir karakter. Bu derste iki uzmanın neden farklı yazdığını ve bunun Aysel için ne anlama geldiğini birlikte çözeceğiz.

Bu derste ne olacak

Önce dünyada neden iki ayrı tanı sistemi olduğunu konuşacağız. Sonra birinci sistemin travma sonrası tabloyu nasıl tarif ettiğine, ardından ikinci sistemin aynı tabloyu nasıl sadeleştirip yanına yeni bir başlık eklediğine bakacağız. Dersin sonunda kompleks travma sonrası stres bozukluğunun ne olduğunu ve neden "çok travma yaşamış herkes" anlamına gelmediğini anlatabileceksin.

Bu site eğitim amaçlıdır; tanı, kişiye özel tedavi veya acil yardım sunmaz. Travma anılarını tek başınıza canlandırmaya, yoğun nefes çalışmalarıyla değişmiş bilinç hâli oluşturmaya ya da kontrolsüz biçimde titreme başlatmaya çalışmayın. Uygulama sırasında yoğun korku, donakalma, gerçekdışılık, kendine zarar verme düşüncesi, göğüs ağrısı, bayılma, nöbet veya nefes alamama gelişirse uygulamayı bırakın ve uygun profesyonel yardım alın. Yakın ve ciddi tehlike varsa Türkiye'de yüz on iki Acil Çağrı Merkezi aranmalıdır.

Sıfır noktası

Aynı şehrin iki haritasını düşün. Biri metro haritası: yalnızca hatlar, duraklar ve aktarma noktaları var, sokaklar yok. Öbürü ayrıntılı bir sokak haritası: her cadde, her ara sokak, her bina numarası yerinde.

Hangisi doğru? İkisi de. Metro haritası şehre ilk kez gelen birinin hızla yolunu bulması için yapıldı, sokak haritası ise bir adresi tam olarak bulmak için. Aynı şehri farklı amaçlarla çiziyorlar. Biri öbürünü yanlışlamıyor.

Travma sonrası tabloların iki tanı sistemi de böyle. Aynı insan acısını iki farklı amaçla çiziyorlar. Aysel'in iki uzmanı farklı haritalara bakıyordu.

Mekanizma

Neden iki sistem var

Birinci sistem, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin hazırladığı tanı el kitabı. Kısaltması DSM; bugün kullanılan, beşinci sürümün gözden geçirilmiş baskısı. Ağırlıklı olarak ruh sağlığı alanında kullanılıyor ve ayrıntılı ölçüt listeleriyle çalışıyor. Bu ayrıntı özellikle araştırmada işe yarıyor: bir çalışmada "bu tanıyı alan yüz kişi" dendiğinde, başka bir ülkedeki araştırmacının tam olarak aynı grubu anlaması gerekiyor.

İkinci sistem, Dünya Sağlık Örgütü'nün bütün hastalıkları kapsayan sınıflandırması, ICD. Bugün kullanılan on birinci sürümüne kısaca ICD on bir deniyor. Kırık kemikten enfeksiyona kadar her şeyi kapsıyor ve dünyanın her yerinde, uzman psikiyatristin az bulunduğu bölgelerde de aile hekimleri tarafından kullanılabilmesi gerekiyor. Bu yüzden ölçütlerini bilerek kısa tutuyor. Kısa bir liste daha az eğitimle, daha kısa sürede ve daha tutarlı biçimde uygulanabiliyor.

Birinci harita: ayrıntılı liste

Aysel'in ilk uzmanı DSM'yi kullanıyor. Bu sistemde belirtiler dört başlıkta toplanıyor: olayı yeniden yaşama, hatırlatıcılardan kaçınma, düşünce ve duygudaki kalıcı değişiklikler, tetikte olma ve kolay irkilme. İkinci derste bu dört başlığı tek tek görmüştük. Uzman her başlıkta kaç belirti olduğuna, ne kadar sürdüğüne ve Aysel'in hayatını ne kadar bozduğuna bakıyor.

Bu sistemin iki ayrıntısı daha var. Olaydan sonraki ilk ay içinde belirgin ve zorlayıcı bir tablo varsa, bunun ayrı bir adı var.

Aysel'in durumunda bu ad gündeme gelmiyor, çünkü onun yaşadıkları yıllar önce başladı. İkinci ayrıntı ise onu doğrudan ilgilendiriyor. Aysel bazen, özellikle biri ona bağırdığında, kendini dışarıdan izliyormuş gibi hissettiğini anlatıyor. Sesi uzaktan geliyor, oda bir sis perdesinin arkasında kalıyor.

Bu ayrım pratikte önemli. Dışarıdan sakin, hatta donuk görünen biri içeride yoğun bir tehdit yaşıyor olabilir. Tedavi planlanırken bu alt biçim ayrıca dikkat ister.

İkinci harita: üç çekirdek ve yeni bir başlık

Aysel'in ikinci uzmanı ICD'yi kullanıyor. Bu sistem aynı tabloyu üç çekirdek belirtiye indiriyor: olayın şimdi oluyormuş gibi yeniden yaşanması, hatırlatıcılardan kaçınma ve süregiden bir tehdit duygusu. Üçüncüsü dikkat çekici. Belirtileri tek tek saymak yerine, altlarında yatan duruma ad veriyor: kişinin dünyayı hâlâ tehlikeli bir yer olarak yaşaması.

Buraya kadar iki uzman aşağı yukarı aynı şeyi görüyor. Asıl fark bundan sonra geliyor. İkinci uzman Aysel'e kendisi hakkında ne düşündüğünü, duygularını nasıl yaşadığını ve insanlarla ilişkilerini soruyor. Çünkü ICD on bir, bu üç çekirdek belirtinin yanına üç alan daha ekleyen ikinci bir tanı tanımlıyor.

Aysel'in anlattıkları tam olarak bu üç alana oturuyor: bir anda patlayan öfke, küçük bir eleştiride çöken benlik değeri ve kimseye yakınlaşamamak.

Şimdi Aysel'in sorusuna dönebiliriz. İki uzmandan biri yanılmış olmayabilir. DSM'de ayrı bir kompleks tanı yok; ilk uzman Aysel'in öfkesini, utancını ve ilişki güçlüğünü dört başlıktan biri olan düşünce ve duygu değişiklikleri içinde değerlendirdi. İkinci uzman ise aynı şikâyetleri ayrı bir örüntü olarak adlandırdı. Aynı şehir, iki harita.

Travmanın türü tanı koydurmaz

Aysel'in ağabeyi Hakan da aynı evde, aynı yıllarda büyüdü. Hakan da zaman zaman kâbus görüyor ve kalabalık yerlerden hoşlanmıyor. Ama duygularını düzenleyebiliyor, kendine değer veriyor ve uzun yıllardır mutlu bir evliliği var. Aynı çocukluk, farklı bir örüntü.

Bu dersin en önemli fikri burada: travmanın türü tek başına tanı koydurmaz. Uzun süren, tekrarlayan bir çocukluk travması yaşayan biri kompleks örüntüyü göstermeyebilir. Tek bir olay yaşamış biri gösterebilir. Uzmanın baktığı şey hikâyenin kendisi olmaz; belirtilerin örüntüsü ve kişinin hayatına etkisidir.

Kaynaklardan okuma

Bu cümle belgenin içinde sade duruyor, ama alanda en sık çiğnenen kural bu. "Çocukluğunda çok şey yaşamış, demek ki kompleks travması var" cümlesi günlük konuşmada o kadar yaygın ki, çoğu insan bunun bir tanı kuralı olduğunu sanıyor.

Bu, Aysel için önemli bir haber. Alanda çok yaygın bir kanı var: kompleks tablosu olan biri travmaya odaklanan tedaviyi kaldıramaz, önce aylarca, hatta yıllarca hazırlanması gerekir. Güven, utanç ve duygu düzenleme Aysel'in tedavisinde daha geniş hedefler olabilir. Ama bu, kanıtlı tedavinin kapısını ona kapatmaz.

Dört çalışma az bir sayı ve yazarlar da bunu vurguluyor. Yine de sonuç şunu söylüyor: "önce uzun bir hazırlık, sonra travma çalışması" sırası bazı kişiler için iyi bir seçenek olabilir, ama herkes için kanıtlanmış bir zorunluluk sayılmaz. Biri Aysel'e "senin durumunda travmaya yıllarca dokunulmaz" derse, Aysel bunun gerekçesini sorabilir.

Usta katmanı

İki sistemin farklı sonuç vermesi araştırma okurken de önemli. İki çalışma "katılımcıların şu kadarında tanı vardı" diyorsa ve farklı sistemler kullanmışlarsa, bu iki oran doğrudan karşılaştırılamaz. Aynı insanlara iki farklı haritayla bakıldığında farklı sayılar çıkabiliyor. Bir yazı sana bir oran veriyor ama hangi sistemi kullandığını söylemiyorsa, o sayıyı dikkatle karşıla.

Kompleks tanının gerçekten ayrı bir tanı mı, yoksa aynı tablonun daha karmaşık bir biçimi mi olduğu hâlâ tartışılıyor. Bu bir sınıflandırma kararı ve bilim insanları arasında da görüş ayrılığı var. "Bilim kompleks travmayı kanıtladı" cümlesi, süren bir tartışmayı kapanmış gibi gösterir.

Bir tanı ile bir kimlik arasında da fark var. "Bende kompleks travma sonrası stres bozukluğu var" bir klinik tanım. "Ben kompleks travmalı biriyim" ise kişinin kendini tanımladığı bir cümle. İkincisi yerleştiğinde, değişim ihtimali kişinin elinden alınmış gibi hissedilebilir. Tanı açıklamak için var; bir insanı tamamen tarif etmek için var olmadı.

Son olarak, kompleks tablonun üç ek alanı başka durumlarda da görülür. Duygu düzenlemede güçlük, düşük benlik değeri ve ilişki güçlükleri depresyonda ve bazı kişilik güçlüklerinde de ortaya çıkabilir. Bu yüzden bir hikâyeyi duyup hızla etiket koymak burada daha da riskli.

Yaygın hatalar

Uygulama

Bu derste de bedensel bir uygulama yok. Kâğıt ve kalemle yapılan iki görev var.

Kilit özet

Dünyada yaygın kullanılan iki tanı sistemi var. DSM ayrıntılı ölçüt listeleriyle araştırmaya uygun bir harita çiziyor; ICD on bir daha kısa ölçütlerle dünyanın her yerinde kullanılabilecek bir harita çiziyor. Biri öbürünü yanlışlamaz.

DSM'de ilk aydaki yoğun tabloya akut stres bozukluğu deniyor; kendini ya da çevreyi uzak ve gerçekdışı hissetmenin öne çıktığı biçim ise dissosiyatif alt tip olarak ayrılıyor.

ICD on bir'de kompleks travma sonrası stres bozukluğu, üç çekirdek belirtinin üstüne benlik örgütlenmesinde bozulmanın eklenmesidir: duygu düzenlemede güçlük, derin değersizlik duygusu ve yakın ilişkilerde güçlük. Bu bir ağırlık derecesi olmaz, bir örüntü farkıdır.

Travmanın türü tek başına tanı koydurmaz ve kompleks bir sunum kanıtlı travma odaklı tedaviyi otomatik olarak dışlamaz.

Aysel'in iki uzmanı aynı acıyı iki farklı haritaya çizdi. Aysel için asıl önemli olan hangi adın konduğu olmayacak; bu adın ona hangi tedavi kapılarını açtığı olacak.

Sonraki derse köprü

Aysel biri ona bağırdığında kendini dışarıdan izliyormuş gibi hissettiğini anlatmıştı. Bu derste bu deneyime yalnızca bir sınıflandırma adı verdik: dissosiyatif alt tip.

Sonraki derste bu uzaklaşma hissine yakından bakacağız. Ama bir farkla: aynı his yalnızca travmadan gelmez. Düşük kan şekeri, uykusuzluk, yoğun kaygı ya da nörolojik bir durum da benzer bir deneyim yaratabilir. Tek bir açıklamaya atlamadan düşünmeyi, donakalma denen tepkiyi ve bedenin tehlike karşısındaki en eski savunmalarından birini orada konuşacağız.