Yas hastalık değildir ama yardım isteyebilir

Açılış sahnesi

Songül, Gaziantep'te bir cumartesi sabahı saat on bire doğru kardeşi Murat'ın sanayideki yedek parça dükkânının önünde duruyor ve kepengin inik olduğunu görüyor. Yan dükkândaki lastikçi çırağı, Murat abinin üç haftadır gelmediğini, telefonlarını da açmadığını söylüyor. Annesi Zehra Hanım sekiz ay önce, felçten sonra üç yıl yatağa bağlı kaldığı odada öldü. Murat o üç yıl boyunca her akşam dükkândan çıkıp annesinin yanına uğrayan oğuldu; cenazede en çok o ağlamıştı.

Songül ikinci anahtarla dükkânın üst katındaki küçük odaya çıkıyor. Masada açılmamış faturalar, pencerenin altında boş şişeler, çekmecenin üstünde ayın başından beri eksilmemiş bir tansiyon ilacı kutusu duruyor. Murat'ı evinde, öğlene doğru uyandırıyor. Kardeşi gözlerini ovuşturup "Ne olacak abla, dükkân kaçmıyor ya," diyor, sonra bir an duraksayıp ekliyor: "Bazen sabah uyanmasam da olur diyorum, o kadar."

Aynı akşam babaları Hüseyin Bey'i mahallenin kahvesinde, okey masasında gülerken buluyor. Annesinin ölümünden üç hafta sonra kahveye dönmüştü; teyzesi Hatun Hanım o günden beri herkese eniştesinin "taş yürekli" olduğunu anlatıyor. Teyzesinin dili babasına haksızlık ediyor olabilir, kendi suskunluğu ise kardeşine. Songül Murat'a ne söyleyeceğini bilmiyor, çünkü aklına gelen her cümle ya "sen hastasın" diye duyulacak ya da "geçer" diye.

Bu derste ne olacak

Bu ders Songül'ün iki akrabası arasındaki farkı yas araştırmasının gözüyle okuyor. Önce olağan yasın ne kadar geniş olabildiğine bakacağız, sonra bir yakının uzmana başvurmayı önermesini gerektiren işaretleri, Katherine Shear'ın 2015 tarihli klinik derlemesinden ve Paul Boelen ile Geert Smid'in 2017 tarihli pratik rehberinden sıralayacağız.

Aile Dizimi Akademisi'nin uzamış yas dersi tanının ölçütlerini, intihar düşüncesinin nasıl sorulduğunu ve yönlendirmenin sınırını bir kolaylaştırıcının odasında anlatmıştı. Burada aynı soru bir kız kardeşin ağzından, bir evin içinde soruluyor. Songül'ün ailesi bu derse özgü bir kurgudur.

Sıfır noktası

Shear yası kayba verilen, zamanla değişen psikolojik ve fizyolojik tepkiler olarak anlatır ve bu tepkilerin her kayıpta farklı bir seyir izlediğini, yine de klinisyenin tanıyabileceği ortak yanlar taşıdığını yazar. Makalenin ayırt edici cümlesi tanı bölümünde durur: yoğun yas patolojik sayılmaz; klinisyenin araması gereken, kayba uyumu engelleyen düşünce ve davranışlar ile olağandışı ölçüde yoğun ve uzun süren bir yastır. Bakılan yer yasın şiddeti olmaktan çok hayatı nasıl etkilediği ve nerede takılıp kaldığıdır.

Mekanizma

Olağan yasın genişliği

Wortman ve Silver 1989'da, kuramlardan ve klinik gelenekten derledikleri bir dizi beklentiyi o güne kadarki araştırmalarla sınadı. Kayıptan sonra depresyonun kaçınılmaz olduğu, sıkıntı yaşamanın gerekli olduğu ve sıkıntı yaşamayanın bir sorunu bulunduğu, sonunda bir iyileşme ve kapanmanın beklenmesi gerektiği gibi inançlar bunların arasındaydı. Makalenin özetine göre bu varsayımları sistemli inceleyen çalışma azdı, ama eldeki bulgular onları desteklemiyor, kimi zaman da onlarla çelişiyordu. Yazarlara göre bu varsayımlar tepkilerdeki çeşitliliği görmezden geliyor ve başkalarını yas tutana yardımcı olmayan biçimlerde davranmaya itebiliyordu.

On iki yıl sonra yazdıkları değerlendirmede aynı inançları yeni çalışmalarla yeniden tarttılar. Aktardıkları bir izleme çalışmasında eşini kaybetmiş insanların yüzde 40'a yakını, kayıptan sonra iki haftalık bir hüzün dönemi bile yaşamamıştı. Wortman ve Silver, Margaret Stroebe ile arkadaşlarına dayanarak yoğun sıkıntı göstermemenin hastalık sayılmayacak pek çok nedeni olduğunu da yazar; beklenen bir ölümden sonra erkenden başlayan uyum ve acı çeken birinin acısının bitmesiyle gelen rahatlama bunların arasındadır. Hüseyin Bey üç yıl boyunca karısını yatağında çevirmiş, gecelerini onun nefesini dinleyerek geçirmişti.

Shear'ın tarifinde akut yasın içinde yer alan bazı deneyimler dışarıdan bakana ürkütücü gelebilir. Ölünün sesini duymak, onu görmek ya da varlığını hissetmek Shear'a göre zararsız bir varsanı (hallucination) biçimi olarak ortaya çıkabilir ve çoğu zaman kaygı nedeni sayılmaz. Shear yasın yoğunluğunun dalgalanabildiğini, ölüm yıldönümü, aile bayramları ve toplu kutlamalar gibi zor günlerde yeniden kabarabildiğini de ekler.

Uzun süren acı da tek başına bir hastalığa işaret etmez. Wortman ve Silver'ın aktardığı, eşini bir ile altmış yıl önce kaybetmiş yaklaşık 800 kişilik kesitsel bir örneklemde eşi düşünürken duyulan acı zamanla seyreliyordu, ama "nadiren" düzeyine inmesi neredeyse 40 yıl sürmüştü.

Uyarı işaretleri

Olağan yasın bu genişliği her şeyin olağan sayılacağı anlamına gelmez. Shear, bir yakının ölümünün duygudurum, kaygı ve madde kullanımı bozukluklarının gelişme riskini artırdığını yazar. Boelen ve Smid de bir yakının özellikle ani ve beklenmedik ölümünün birden çok ruhsal bozuklukla ilişkili olduğunu belirtir. Murat'ın üç haftadır kapalı duran dükkânı, her akşam artan içkisi ve sabah uyanmasa da olacağını söylemesi bu riskin bir evde nasıl göründüğünü gösteriyor. Hiçbiri tek başına bir tanı koydurmaz, ama birlikte Songül'ü susmaktan çıkaracak kadar ağır.

Boelen ve Smid, sevk konusunda hekimlere somut bir ölçü önerir. Yas belirtileri altı ile on iki ayı aşıyor ve işlevi bozuyorsa bir ruh sağlığı değerlendirmesi düşünülmelidir. Depresyon ya da travma sonrası stres belirtileri ağır bir rol kaybına, belirgin bir kötüleşmeye ya da intihar düşüncesine eşlik ediyorsa bu değerlendirme daha erken düşünülmelidir. Bir yakın için bu hekim ölçüsünün anlamı daha basittir: süreye ve işleve bakmak, ölüm düşüncesini ise süreyi beklemeden ciddiye almak.

Shear'ın risk değerlendirmesi bölümü bir işareti daha adlandırır: karmaşık yas (complicated grief) yaşayanlarda olağandışı risk almak ve kendi sağlık sorunlarını ihmal etmek, ölümü şansa bırakmak için, daha sık görülür ve Shear bunların ayrıca sorulmasını önerir. Murat'ın çekmecedeki tansiyon ilacının kutusu bu yüzden bir ayrıntıdan fazlasıdır.

Boelen ve Smid riski artıran koşulları da sayar: bir eşin ya da çocuğun ölümü, doğal olmayan ya da beklenmedik ölümler ve kayıptan önce var olan ruhsal kırılganlık. Shear'a göre bir anne ya da babanın kaybından sonra karmaşık yas daha seyrektir. Bu bilgi Murat'ın durumunu hafifletmez, çünkü işlev kaybı ve ölüm düşüncesi kaybın türünden bağımsız olarak dikkat ister.

Damgalamadan söylemek

Songül'ün korkusunun bir dayanağı var. Boelen ve Smid, uzamış yasın bir ruhsal bozukluk olarak tanınmasının tanı alanı damgalayabileceği, onun baş etme gücüne dair inancını zayıflatabileceği ve çevresinin desteğini azaltabileceği yönündeki kaygıları açıkça aktarır. Aynı kutuda bir araştırmaya dayanarak öteki yüzü de gösterirler: tanı kimi insanlara rahatlama verebilir, çevresinin anlayışını kolaylaştırabilir ve "baş edemiyorum" diye kendini suçlayan birinde yardım alınabileceği umudunu doğurabilir.

Shear klinisyenlere bir uyarıda bulunur: hastalar süregiden yoğun yaslarından zaman zaman utanırlar, bu yüzden sorular doğrudan ama duyarlı ve şefkatli bir biçimde sorulmalıdır. Bir yakın için de yol budur. Songül'ün sözü kardeşine bir ad koymaz; gördüğü şeyi adlandırır, sonra sorar. Kahveden çıkınca aynı gece Murat'ın evine dönüyor ve çay koyarken şöyle başlıyor: "Dükkân üç haftadır kapalı, ilacın da kutusunda duruyor. Annem gittiğinden beri en çok sen taşıdın, biliyorum. Öğlen bir şey söyledin, sabah uyanmasan da olurmuş. Kendine bir şey yapmayı, canına kıymayı düşündüğün oluyor mu?"

Aile Dizimi Akademisi'nin yönlendirme dersindeki kapıya kadar yürümek ilkesi bir kardeşin elinde başka bir biçim alır. Murat önce sesini yükseltiyor: "Beni deli mi sanıyorsun?" Songül tartışmaya girmiyor, sorusunu da geri almıyor. Murat bir süre susuyor, sonra kendine bir şey yapmayı düşünmediğini, ama akşamları içmeden uyuyamadığını söylüyor. Songül de aile hekimine birlikte gitmeyi öneriyor, randevuyu aynı haftaya, Murat'ın kendi telefonundan, o masada alıyorlar. Murat da ona bir söz veriyor: ölmeyi bir gün gerçekten düşünürse, gece kaçta olursa olsun onu arayacak, ulaşamazsa 112 Acil Çağrı Merkezi'ni.

Kaynaklardan okuma

Usta katmanı

Wortman ve Silver'ın eleştirisi alanın içinden de itiraz gördü; 2001 tarihli bölümde yazarlar, kimi meslektaşlarının çalışma yorumlarını sorguladığını, kimilerinin de klinisyenlerin bu inançlara sanıldığı kadar bağlı olmadığını savunduğunu kendileri aktarır. İtiraz bir şeyi hatırlatır: "mit" sözcüğü bir inancın sınandığını ve tutmadığını söyler, onu taşıyan herkesin yanıldığını söylemez.

Shear 2015'te karmaşık yası olağandışı ölçüde ağır ve uzun süren bir akut yas biçimi olarak tarif eder ve tanı ölçütleri üzerinde o tarihte bir uzlaşma bulunmadığını yazar. Bugün ölçütler, Aile Dizimi Akademisi'nin uzamış yas dersinde anlatıldığı biçimiyle iki el kitabında yer alıyor. Yine de bir tablonun ada kavuşması, olağan yasla arasındaki sınırı her vakada kolaylaştırmaz; Shear'ın kendi uyarısıyla neyin uzamış sayılacağı kültürden kültüre değişir ve bu kararı besleyecek veri azdır.

Kayseri'deki Kadir'in uykusuzluğu da bu ölçüyle okunduğunda tek başına bir hüküm taşımaz, uykunun yanında işin ve ilişkilerin nerede durduğuna bakmak gerekir.

Güvenlik notu

Bu bölüm bir tanı aracı olarak okunmamalı. Yasın içindeki biri ölmeyi, canına kıymayı ya da yaşamamayı düşündüğünü söylüyorsa, günlerdir işine, yemeğine ve uykusuna dönemiyorsa, her akşam içkiye sığınmaya başladıysa ya da ilaçlarını ve kontrollerini bırakıp kendi sağlığını şansa bırakıyorsa bunu yalnız taşımamak gerekir. Böyle bir durumda kapıyı önce aile hekiminde, gerekirse bir hastanenin psikiyatri polikliniğinde aramak gerekir. Kişi bir yöntemden ya da bir plandan söz ediyorsa hemen 112 Acil Çağrı Merkezi'ni ara, ararken de onu yalnız bırakma. Ölüm düşüncesini sormak onu artırmaz; sormamak ise o düşünceyi taşıyanı yalnız bırakabilir.

Kendini ya da bir başkasını güvende hissetmediğin bir durumdaysan eğitim içeriğiyle bekleme. Bulunduğun ülkenin acil hattına, en yakın acil servise ya da bir ruh sağlığı uzmanına başvur. Eğitim içeriği acil durumu yönetmez.

Kanıtın sınırı

Bu dersteki kaynakların aktardığı çalışmaların ağırlığı ABD'de ve Batı Avrupa'da toplanıyor; Boelen ile Smid'in andığı Ruanda ve Kamboçya çalışmaları azınlıkta kalıyor, Wortman ile Silver'ın sınadıklarının çoğu da eşini kaybetmiş insanlarla yapıldı. Bir annenin ölümünden sonra Gaziantep'teki bir evde yaşanana bu sonuçların nereye kadar taşınabileceği bilinmiyor. Shear'ın kendisi karmaşık yasın risk etkenleri, yaş gruplarına göre sıklığı ve doğal seyri hakkında veri eksikliği olduğunu yazar. Wortman ve Silver'ın aktardığı uzun süreli bulguların bir kısmı aynı insanları izlemeyen kesitsel çalışmalardan geliyor; Dazzi ve arkadaşlarının derlemesinin özeti de sonucu bir etki büyüklüğüyle vermiyor. Boelen ile Smid'in sevk için verdiği altı ile on iki aylık aralık bir hekim rehberinin önerisidir; bir yakının ne zaman harekete geçmesi gerektiğini sınayan bir çalışma bilmiyoruz.

Kendin dene

Kilit özet

1. Shear'a göre yoğun yas patolojik sayılmaz; aranan, kayba uyumu engelleyen düşünce ve davranışlar ile olağandışı ölçüde yoğun ve uzun süren yastır.
2. Wortman ve Silver'ın sınadığı inançlar, yani herkesin derin bir sıkıntı yaşayacağı ve yaşamayanın bir sorunu olduğu, araştırmalarla desteklenmedi; Hüseyin Bey'in kahkahası da, ölünün sesini duymak, yıldönümünde çökmek ve yıllarca süren acı da olağan yasın genişliği içinde durabilir.
3. Uyarı işaretleri yasın şiddetinde değil hayatın durduğu yerde aranır: canına kıyma düşüncesi, haftalarca işe ve gündelik düzene dönememek, artan içki ve kendi sağlığını şansa bırakmak.
4. Boelen ve Smid'in hekimler için önerdiği ölçü süre ile işlevi birlikte tartar; ölüm düşüncesi ise süre beklemeden değerlendirme gerektirir.
5. Damgalamadan söylemenin yolu ad koymak yerine görüleni adlandırmak, doğrudan sormak ve kapıya birlikte gitmeyi önermektir; Songül, Murat'a böyle yaklaştı.
6. İntihar düşüncesini sormak bu düşünceyi artırmaz; Murat'ın yerindeki biri bir plandan söz etseydi Songül onun yanından ayrılmayıp 112 Acil Çağrı Merkezi'ni arardı.

Sonraki derse köprü

Wortman ile Silver'ın sınadığı beklentilerden biri bu derste bilerek dışarıda kaldı: kaybı iyileştirmek için duyguların bütün ağırlığıyla yüzleşmenin, onları "baştan sona işlemenin" gerektiği inancı. Yazarlar bu beklentiyi Freud'un 1917 tarihli yas çalışması anlayışına ve onu izleyen psikanalitik yazarlara bağlar; yasın ancak yas tutan ölüye bağladığı enerjiyi geri çektiğinde tamamlanacağı düşüncesi, yazarların ayrı bir beklenti olarak sınadığı bağı çözme fikri de oradan gelir. Bu fikrin neyi söylediği, sonraki kuramlara nasıl geçtiği ve bugün hangi yanının tartışıldığı, yasın kuramlarına açılan modülün ilk sorusu.