Sistemik aile terapisi nedir

Açılış sahnesi

Gülay Aksoy, İzmir Karşıyaka'daki evinin mutfağında, bir salı akşamı telefonunda üç ayrı sekmeyi açık tutuyor. Otuz yıl Türkçe öğretmenliği yapmış, iki yıl önce emekli olmuş; şimdi on altı yaşındaki kızı Defne'nin üç haftadır akşam sofrasına oturmadığını, kapısını kilitlediğini ve okulun rehber öğretmeninin bu sabah telefonda "Bir aile terapistiyle görüşmeyi düşünebilirsiniz" dediğini düşünüyor. Gülay'ın annesi Saliha Hanım geçen kış banyoda düşüp bileğini kırdıktan sonra yanlarına taşınmıştı ve sofradaki sessizlik aşağı yukarı o aylarda başlamıştı.

İlk sekmede bir psikoloğun sitesi var ve hizmetler arasında "sistemik aile terapisi" yazıyor. İkinci sekmede bir arkadaşının gönderdiği hafta sonu atölyesinin duyurusu duruyor: "Sistemik aile dizimi, iki gün, otuz kişilik grup." Üçüncü sekmede bir kitapçının sayfası açık; kapağında yine "sistemik" kelimesi geçen bir kitap, ailelerin görünmeyen kuralları üzerine. Gülay aynı sıfatı üç yerde görünce bunların aynı şey olduğunu varsaymaya yakın, ama içinden bir ses aksini söylüyor.

Eşi Haluk eczaneden dokuza doğru dönüyor ve Gülay ona ekranı uzatıyor. "Defne'ye mi terapi, bize mi?" diye soruyor Haluk, "yoksa hepimiz mi gideceğiz?" Saliha Hanım salondan sesleniyor: "Bizim zamanımızda kız çocuğu sofraya oturmamazlık etmezdi." Defne'nin odasından müzik sesi geliyor. Gülay bir kâğıda üç soru yazıyor: Sistemik olan bir düşünce mi, bir meslek mi, yoksa bir yöntem mi? Kim yapar? Atölyedeki dizimle psikoloğun sitesindeki terapi akraba mı, yabancı mı?

Bu derste ne olacak

Gülay'ın kâğıdındaki üç soruyu bu akademinin ilk işi sayacağız. Sistemik aile terapisini önce bir bakış biçimi olarak, sonra yetmiş yıllık bir meslek alanı olarak, en son da birbirine itiraz ederek büyümüş okulların oluşturduğu bir aile olarak ele alacağız. Her düzeyde neyin yerleşik bilgi, neyin bir okulun kendi öğretisi olduğunu ayrı söyleyeceğiz.

Örnek olarak Almanca konuşulan dünyada sistemik terapinin sağlık sistemine nasıl girdiğine bakacağız, çünkü orada bir yaklaşımın kanıt incelemesinden geçerek kamu sigortasının kapsamına alınması belgelenmiş bir süreçtir. Dersin sonunda bu akademinin sınırını gerekçesiyle konuşacağız: burada okumayı, anlamayı ve tanımayı öğreneceksin, terapi yapma yetkisini öğrenmeyeceksin.

Sıfır noktası

Gündelik dilde "sistemik" kelimesi çoğu zaman bir derinlik vaadi gibi kullanılır: bir sorunun yüzeyin altına uzandığını, tek bir kişiyle açıklanamayacağını, bir bütünün içinde düşünülmesi gerektiğini anlatır. Bu kullanımın kendisi zararsızdır ama ayırt edici bir şey de söylemez. Psikoloğun sitesindeki ifade ile atölye duyurusundaki ifade aynı sıfatı taşır, ancak birinin arkasında bir meslek eğitimi ve onun kuralları dururken öbürünü hangi hesap verme düzeninin bağladığı duyurudan anlaşılmaz.

Aile Dizimi Akademisi'ndeki Sistem nedir? dersi sistemi öğelerin, ilişkilerin, sınırın ve çevrenin oluşturduğu bir bütün olarak tanımlamıştı; o tanımı burada yeniden kurmayacağız. Aynı akademinin Aile dizimi nedir, ne değildir? dersi de dizimin akraba yöntemlerden, heykelden ve genogramdan nerede ayrıldığını göstermişti. Bu ders bir adım geri çekilir ve dizimin içinden doğduğu, sonra yolunu ayırdığı daha geniş alanın kendisine bakar.

Mekanizma

Birinci düzey: sorunun yerini değiştiren bir bakış

Sistemik bakışın çekirdeği, bir belirtiyi tek bir kişinin içine yerleştirmek yerine, o belirtinin hangi karşılıklı etkileşimlerin içinde sürdüğünü sormaktır. Von Sydow, Beher ve Retzlaff 2024'te Deutsches Ärzteblatt International dergisinde yayımladıkları tanıtım yazısında yaklaşımın kuramsal temelleri arasında sistem ve iletişim kuramını, ılımlı yapılandırmacılığı ve çok kuşaklı bakışı sayar. Aynı yazı kendini besleyen etkileşim örüntülerine, yani kısır döngülere, ailenin yakınlık ve uzaklık düzenine, hiyerarşiye ve güç farklarına dikkat çeker.

Gülay'ın evinde bu bakış somut bir soruya dönüşür. Defne sofraya gelmez, Gülay kapıyı çalıp ısrar eder, Saliha Hanım akşam yemeğinde torununun yokluğunu yorumlar, Haluk gergin sofradan çabuk kalkar ve Defne ertesi akşam yine gelmez. Bu döngünün hangi halkasından başlanırsa başlansın, her halka bir öncekine verilmiş bir cevaptır ve açıklama ancak halkaların bütününde belirir. Sorunun yerini kişiden örüntüye taşımak, Defne'nin kendi seçimlerini ya da yetişkinlerin sorumluluğunu silmez. Değişen, bakışın nereye çevrildiğidir.

Bakış bir de bağlamı genişletir. Saliha Hanım'ın kırık bileği, Haluk'un geç saatte biten nöbetleri, evin üç kuşağı aynı sofraya sığdırmaya çalışması haritaya girer. Von Sydow ve meslektaşlarının yazısı bu yüzden sistemik terapinin yalnız sorunlarla değil kaynaklarla da ilgilendiğini vurgular: ilişkiler kişiyi yorabildiği gibi güçlendirebilir de. Gülay'ın ailesinde akşam yemeği bir çatışma sahnesi olabilir, ama aynı evde Defne'nin anneannesine her sabah çay götürmesi de bir bağ olarak duruyor.

İkinci düzey: 1950'lerde doğan bir meslek

Bakış biçimi bir meslek değildir; onu bir mesleğe dönüştüren, eğitim, denetim ve hesap verme kurallarıdır. Von Sydow ve meslektaşları sistemik terapinin 1950'lerden itibaren aile ve çift terapisinden geliştiğini yazar. O on yılda psikiyatrinin kenarında, birkaç ayrı merkezde aileyi tek bir hasta yerine birlikte görmeye başlayan klinisyenler vardı; bu doğuşun ayrıntısını akademinin sonraki modülü kendi kaynaklarıyla anlatıyor.

Yazının ilginç bir ayrımı mesleğin iki kıtada farklı biçim almasıdır. Kuzey Amerika'da çift ve aile terapisi bilimsel olarak tanınmış bir yaklaşımdır ve tek bir kurama bağlı kalmasa da genel yönelimi sistemiktir. Avrupa'daki düzenlemeler ise, yazarlara göre, tedavinin hangi düzende yapıldığından çok hangi kuramsal ilkelere dayandığına bakar. Bu fark, Haluk'un sorusuna beklemediği bir cevap verir: sistemik terapi bütün ailenin odada olmasını şart koşmaz.

Von Sydow ve meslektaşları yetişkin danışanlarda bireysel düzenin daha yaygın olduğunu, çocuk ve ergenlerde ise mümkünse her iki ebeveynin sürece katılmasını önerir. Ergen danışan için bölünmüş bir düzen de anılır: ergenle ayrı, ebeveynlerle ayrı görüşmeler. Gülay'ın ailesi için bu, ilk görüşmede kimin geleceğinin bir yöntem sorusu olmaktan çok bir anlaşma konusu olduğu anlamına gelir; Defne'yi zorla bir odaya oturtmak sistemik bakışın gereğinden çok onun yanlış bir okumasıdır.

Almanca konuşulan dünyadan bir örnek

Almanya'da sistemik terapinin sağlık sistemine girişi adım adım belgelenmiştir ve bir yaklaşımın "tanınmasının" ne demek olduğunu göstermesi bakımından öğreticidir. Von Sydow ve meslektaşlarının aktarımına göre Alman Psikoterapi Bilimsel Danışma Kurulu (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie) sistemik terapiyi 2008'de bütün yaş grupları için bilimsel olarak tanıdı. Ardından Sağlıkta Kalite ve Verimlilik Enstitüsü'nün (IQWiG) kanıt incelemeleri geldi ve Federal Ortak Komite (Gemeinsamer Bundesausschuss) yöntemi yetişkinler için kabul etti; yaklaşım 2020'den itibaren yetişkinlerde, 18 Ocak 2024 kararıyla da çocuk ve ergenlerde yasal sağlık sigortasının kapsamına girdi.

Bu sıralamanın Gülay'a söylediği şey basittir. Bir yöntemin tanınması, bir uzman kurulun yöntemi bilimsel olarak tanımasıyla başlamış, ardından rastgele kontrollü çalışmaların tek tek taranmasıyla ve hangi bozukluklarda yararın gösterildiğinin ayrı ayrı belirlenmesiyle sürmüştür. Yazıya göre yetişkinlerde duygudurum bozuklukları, kaygı ve obsesif kompulsif bozukluklar, madde kullanım bozuklukları, yeme bozuklukları ile şizofreni ve psikotik bozukluklar bu kabulün dayandığı alanlardır. Kabul bir psikoterapi yönteminin sigorta yönergesine girmesidir. Buradan çıkan sonuç şu: kabul o yöntemle sınırlı kalır ve aynı sıfatı taşıyan başka uygulamalara kendiliğinden geçmez.

Üçüncü düzey: birbirine itiraz eden okullar

Sistemik aile terapisi tek bir kurucunun tek bir öğretisi olarak doğmadı. Von Sydow ve meslektaşlarının yazısındaki tablo alanı birkaç bakış açısına ayırır: Salvador Minuchin, Jay Haley, Cloé Madanes ve Mara Selvini Palazzoli'yle anılan yapısal-stratejik bakış; Murray Bowen, Iván Boszormenyi-Nagy ve Helm Stierlin'le anılan çok kuşaklı bakış; Virginia Satir'le anılan yaşantısal aile terapisi; Steve de Shazer ile Insoo Kim Berg'in çözüm odaklı yaklaşımı; Gianfranco Cecchin'in öz örgütlenme bakışı ve Michael White'la anılan anlatı bakışı.

Bu okullar aynı soruya farklı cevaplar verir. Yapısal bakış aileyi dışarıdan yeterince nesnel biçimde tanınabilecek ve hedefli müdahaleyle değiştirilebilecek kurallı bir yapı olarak okur. Öz örgütlenme bakışı ise öz yönetime ve öz örgütlenmeye odaklanır ve aile ile sağlık hakkındaki kuralcı fikirlerden kaçınır. Anlatı bakışı da gerçekliğin ve kimliğin anlatılar aracılığıyla birlikte kurulduğu üzerinde durur. Gülay'ın ailesine yapısal okuldan bakan biri sofradaki hiyerarşiyi ve anneanne ile anne arasındaki yetki karışıklığını görebilir; anlatı bakışından gelen biri aynı sahnede ailenin kendi anlattığı hikâyeye ve o hikâyenin hangi seçenekleri kapattığına odaklanır.

Lynn Hoffman 1981'de yayımlanan Foundations of Family Therapy kitabında bu çeşitliliği bir sentez içinde toplamaya girişti. Yayıncının tanıtımı kitabın çıkış noktasını açıkça söyler: aile terapisi hızla büyüyen bir alandı ama birleşik bir kuramsal çerçeveden yoksundu. Hoffman'ın yaptığı, Gregory Bateson'ın fikirlerinden ve sibernetikten başlayıp Minuchin, Bowen, Whitaker, Haley ve Milano ekibine uzanan okulları ortak bir kavram dağarcığıyla okumaktı. Bu akademinin modülleri de aynı aileyi kişi kişi, eser eser izleyecek.

Dizime değdiği yer

Atölye duyurusundaki "sistemik" kelimesinin bir tarihi var. Von Sydow ve meslektaşlarının saydığı sistemik müdahaleler arasında genogram ve aile heykeli de vardır; yazı aile heykelini aile ilişkilerinin sembolik ve mecazi bir temsili olarak, katılımcılarla kurulan canlı bir heykel ya da figür yerleştirme biçiminde tanımlar. Aile dizimi bu gelenekten beslendi ve Bert Hellinger, yukarıda anılan Aile dizimi nedir, ne değildir? dersinde anlatıldığı gibi, Satir'in ve Boszormenyi-Nagy'nin fikirlerini kendi öğretisine taşıdı.

Benzerlik iki yönde de yanlış okunabilir. Dizim kolaylaştırıcısı için heykelle akrabalık, dizimin sistemik terapinin kanıtını paylaştığı anlamına gelmez; Almanya'daki kabulün dayandığı çalışmalar sistemik terapiyi bir psikoterapi yöntemi olarak sınadı. Von Sydow ve meslektaşlarının yazısında Hellinger'in adı hiç geçmez; bu, yazının kapsadığı alanın sınırını gösterir. Öte yandan akrabalık suçlamaya da gerekçe olmaz: Gülay'ın arkadaşının gittiği atölye bir terapi iddiasında bulunmuyorsa, onu terapinin ölçütüyle yargılamak da haksızlık olur. Doğru soru her uygulamanın kendisi hakkında ne iddia ettiği ve o iddianın hangi kanıta dayandığıdır.

Kaynaklardan okuma

Usta katmanı

Gülay'ın üç sorusu birbirinden bağımsız cevaplanabilir ve bu bağımsızlık alanı okumanın anahtarıdır. Sistemik düşünen bir sınıf öğretmeni, bir sosyal hizmet uzmanı ya da bir hemşire aile terapisti olmadan da çok iyi bir sistemik soru sorabilir. Bir aile terapisti de kendi okulunun bir başka okulun temel varsayımını reddettiğini bilerek çalışır; yapısal okulla öz örgütlenme bakışı aynı meslek çatısı altında, aynı dergilerde birbirine itiraz eder. "Sistemik" sıfatını gördüğün her yerde hangi düzeyden söz edildiğini sormak, bir broşürün sana ne vaat ettiğini anlamanın en kısa yoludur.

Ilımlı yapılandırmacılık da aynı türden bir ayrım ister. Von Sydow ve meslektaşları sistemik terapinin nesnel olarak ölçülebilen verilerle öznel bakış açılarını ayırdığını yazar ve örnek olarak genetik babalık ile algılanan babalık arasındaki farkı verir. Sistemik bakış her şeyin yalnızca bakış açısı olduğunu söylemez. Saliha Hanım'ın bileğinin kırık olduğu bir olgudur; bu kırığın aile içinde nasıl anlatıldığı, kimin ona bakmakla yükümlü sayıldığı ise farklı bakış açılarının çatıştığı yerdir.

Çok kişili düzenin de bir sınırı var. Aynı yazı, hasta ya da ailesi ortak görüşmeyi reddettiğinde, şiddetin tırmanma riski, sözlü istismar ya da yeniden travmatize olma tehlikesi bulunduğunda bu düzenin uygun olmadığını açıkça söyler. Bir ailenin hepsini aynı odaya toplamak her zaman ilerleme demek olmaz; bazen güvenliği koruyan şey ayrı görüşmektir.

Bu akademinin sınırı da aynı ayrımdan çıkar. Almanya'da tanınan şey bir psikoterapi yöntemidir; o yöntemi kimin uygulayabileceği, kaynağın andığı Alman Psikoterapistler Yasası gibi meslek düzenlemeleriyle ayrıca belirlenir. Böyle düzenlemeler bir yöntemi bilmeyi yetmez sayar ve denetim altında yapılmış klinik eğitim ister. Burada okuduğun dersler sana alanı tanıma ve broşürdeki iddiayı sorgulama gücü verir, ama o denetimli klinik eğitimin yerini tutmaz.

Kanıtın sınırı

Almanya'daki kabul güçlü bir veridir ama ne kanıtladığını doğru okumak gerekir. Kanıt incelemeleri belirli bozukluklarda, rastgele kontrollü çalışmalarda uygulanmış sistemik tedavileri sınadı; tek tek okulların, bir okulun belirli bir kavramının ya da "sistemik" adını taşıyan her uygulamanın etkisini ayrı ayrı göstermedi. Von Sydow ve meslektaşlarının aktarımına göre Federal Ortak Komite diğer endikasyonlarda sistemik terapinin etkisiz ya da zararlı olduğuna dair bir kanıt görmedi, ama birçok çalışmadaki yanlılık olasılığını ve kılavuzda yer alan diğer tedavilerle karşılaştırmanın sık sık eksik kalmasını kabulün önünde bir engel saydı.

Yazarlar travma sonrası stres bozukluğu ve kişilik bozuklukları için kanıtın zayıf ya da hiç olmadığını belirtir. Yan etkiler konusunda yayımlanmış araştırmanın, genel psikoterapi araştırmasında olduğu gibi, kıt olduğunu söylerler; yine de çok kuşaklı bakışla yapılan müdahalelerde travmatik içgörüleri, aileye olumsuz etkileri, açığa çıkan aile sırlarının sonuçlarını ve terapistin çatışmada taraf tutmasının zararlarını yönteme özgü olası riskler olarak anarlar. Çok kişili düzenin kendisine, küçük çocuklardaki bozukluklara ve kılavuz tedavileriyle doğrudan karşılaştırmalara dair araştırma boşlukları yazarlara göre açık sorular olarak duruyor.

Yaygın hatalar

Uygulama

Kilit özet

1. Gülay'ın üç sekmesi, "sistemik" kelimesinin bir bakış biçimini, bir meslek alanını ve birbirine itiraz eden okulları aynı anda adlandırdığını gösteriyor; hangi düzeyden söz edildiğini sormak alanı okumanın ilk adımıdır.
2. Von Sydow ve meslektaşlarının tanımıyla sistemik terapi, ruhsal bozuklukların sosyal bağlamına odaklanan bir psikoterapi yöntemidir; belirtiyi besleyen etkileşimleri değiştirmeyi ve ailenin kaynaklarını kullanmayı amaçlar.
3. Meslek 1950'lerden itibaren aile ve çift terapisinden gelişti; yetişkinlerde bireysel düzen daha yaygındır, çocuk ve ergenlerde ebeveynlerin katılımı önerilir.
4. Almanya'da sistemik terapi 2008'de bilimsel olarak tanındı, kanıt incelemelerinin ardından yetişkinlerde ve 2024'te çocuk ve ergenlerde yasal sigorta kapsamına girdi; bu kabul belirli bozukluklarda sınanmış bir psikoterapi yöntemini kapsar.
5. Alan yapısal-stratejik, çok kuşaklı, yaşantısal, çözüm odaklı, öz örgütlenme ve anlatı bakışlarından oluşan bir okullar ailesidir; Lynn Hoffman 1981'de bu çeşitliliği tek bir kavramsal çerçevede okumaya girişti.
6. Aile heykeli ve genogram sistemik terapinin araçlarıdır ve dizim bu gelenekten beslendi; akrabalık dizime ne kanıt devreder ne de onu suçlu kılar.
7. Bu akademi okumayı, anlamayı ve tanımayı öğretir, terapi yapma yetkisi vermez; o yetki denetimli klinik eğitimle ve yasal meslek düzenlemesiyle kazanılır.

Sonraki derse köprü

Gülay'ın kâğıdındaki son soru, atölyedeki dizimle psikoloğun sitesindeki terapinin akraba mı yabancı mı olduğuydu. Bu derste o soruya alanın genel haritasından baktık. Sıradaki ders aynı soruyu Aile Dizimi Akademisi'nden gelen okur için ders ders soruyor: oradaki sistem, üçgen, sınır, ebeveynleşme, aile sırrı ve genogram derslerinde yapılan giriş tanımlarının bu akademide kimin eserine dayandığını ve derinleşmesini hangi modülde bulacağını bir harita üzerinde gösteriyor.